糖尿病管理 -- 合理用药与综合治疗 北京同仁医院 朱良湘

患者徐某，男， 62 岁。 8 年前体检时发现血糖高（数字记不清），未 得到重视。 3 年前，因 “ 上感发热 ” 在某医院就诊， 查餐后 2 小时血糖 15·4mmol/L ，无三多一少症 状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。 查体：体重 86Kg ，身高 173cm ， BMI=28·8 ， 血压 140/80mmHg ，皮肤无破溃，心率 76 次 / 分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾 肋下未及，下肢浮肿（ — ），双足动脉搏动可。介绍病例

生化检查： 空腹血糖 8·6 mmol/L 糖化血红蛋白 7·5% 尿酸 340umol/L BUN 4·5 mmol/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT 17u/L TC 6·34 mmol/L TG 3·4 mmol/L HDL 2·42 mmol/L LDL 2·68 mmol/L 尿常规（ - ） 眼底：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期 EKG ：窦性心律，无 ST-T 改变

诊断 2- 糖尿病 高血压 血脂异常 糖尿病视网膜病变Ⅱ期 末梢神经炎？ 肥胖？ 此病人还应做哪些检查？

检查项目及目的：  胰岛素、 C 肽释放试验 了解胰腺 β- 细胞功能  UAER （尿微量白蛋白） 是否有糖尿病肾病  肌电图 了解有无神经损伤  下肢 B 超 检查下肢血流状况

治疗经过 ：先用格列吡嗪 5-10mg tid 二甲双胍 mg tid 硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、 Vit B 1 血糖控制仍不理想，空腹 7·5mmol/L ，早餐 后 10·5mmol/L ，糖化血红蛋白 6·8% 查体：体重 87kg ，血压 136/80mmHg ，心 率 78 次 / 分，律齐，心肺（ — ），下肢不肿。

糖尿病的治疗原则  糖尿病教育  饮食控制 ( 饮食治疗 )  体育锻炼 ( 运动治疗 )  药物治疗  自我监测

什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互 关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态， 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。 糖尿病教育

糖尿病患者的营养原则 标准体重（公斤） = 身高（厘米） — 总热量 （每日每公斤标准体重） 20  25 千卡 —— 成人长期卧床者 25  30 千卡 —— 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 30  35 千卡 —— 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40 千卡以上 —— 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、 伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患 者体重逐渐下降至正常标准的 5%  10% 。 饮食治疗

3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b) 脂肪和油： 25%~30% c) 蛋白质： 15%~20% 每天热量应以 1/5 、 2/5 、 2/5 三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐 <6g/ 天 7. 尽量少吃坚果类食物 8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、 苹果、梨、柚子等

作用 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质 注意事项 因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚） 运动治疗

方法 1. 在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯， 如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、 登楼梯等 。 2. 每天至少 30 分钟的中等强度体力活动，每周 不低于 150 分钟。 3. 如有条件，每周至少 2 次肌力训练，主要锻 炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。 4. 忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。 运动治疗

药物治疗 口服药 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类药物 非磺酰脲类药物 --- 格列奈类 双胍类药物  - 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物） 胰岛素 联合用药

磺脲类降血糖作用机理 ○ 主要刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的 SU 受体特异结合，使 K+ 通道 关闭，膜电位改变， Ca² + 通道开器启，胞 内 Ca² + 升高，促使胰岛素分泌。 ○胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻

促胰岛素分泌剂 磺脲类药物 （ 1 ） 常作为非肥胖 2 型糖尿病患者的一线治疗药物 。 （ 2 ） 磺脲类药物种类 / 常用剂量 / 范围：最大剂量  格列苯脲 ( 优降糖 ) 2.5mg ～ 5.0mg bid 15mg/d  格列齐特 ( 达美康 ) 80mg bid 320mg/d  格列吡嗪 ( 美吡达、迪沙片 ) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁 ( 格列吡嗪控释片 ) 5-10mg Qd 30mg/d  格列喹酮 ( 糖适平 ) 30mg tid 180mg/d  格列美脲 ( 亚莫利、迪北 )1mg Qd 6mg/d 均为餐前 30 分钟口服

非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（ Novonorm 诺和龙 ) 、那格列奈 ( 唐力 )  苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素 刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点 不同  促进胰岛素第一时相的分泌  作用快，持续时间短，低血糖发生少  经肾排泄 8% ， 92% 经粪便  单独或与双胍类，  - 葡萄糖苷酶抑制联合

二甲双胍降血糖作用机理 （ Metformin 格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 ）  抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出  增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取  减少肠道葡萄糖吸收  不刺激胰岛素分泌  增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（ PAI ）  单独应用不引起低血糖

二甲双胍对血管的保护作用 抗动脉粥样硬化作用 纤溶活性增强 对血小板凝集剂的敏感性降低 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死 可能有轻微降血压作用 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响

二 甲 双 胍 适 应 证二 甲 双 胍 适 应 证 2 型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜 磺脲类继发性效差的 2 型糖尿病改用或加用 二甲双胍可与磺脲类 /α- 糖苷酶抑制剂 / 噻唑烷 二酮类 / 胰岛素联合用药，提高降糖作用 1 型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅 用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛 素用量

二 甲 双 胍 用 药 方 法二 甲 双 胍 用 药 方 法 开始时用小剂量，每次 250mg 日服 2~3 次，餐中服用 告知病人有可能出现消化道反应，经一段时 间有可能减轻、消失 按需逐渐调整剂量，每日以 2000mg 为度 老年人减量

双 胍 类 总 结双 胍 类 总 结 二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少 患者心血管事件的发病率和死亡率。 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是 AMP 激酶。 用药的主要反指征是肾功能减退（ Cr ＞ 1·4 ） 但还是非常安全的。 二甲双胍还可以用于糖尿病预防。

α 葡萄糖苷酶（ α-glucosidase ）抑制剂 阿卡波糖（ Acarbose ）拜唐苹 / 卡博平 / 伏格列波糖（倍欣） 作用机理  抑制 α 葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解 为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收  延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖  减轻餐后高血糖对 β 细胞的刺激作用

阿 卡 波 糖 适 应 证阿 卡 波 糖 适 应 证  用于 2 型糖尿病治疗  可单独应用  也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果（ UKPDS ）证明  对用胰岛素治疗的 1 型糖尿病血糖不稳定者， 可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者 共用应减量，并注意低血糖的发生

噻唑烷二酮类药物  促进胰岛素介导的葡萄糖利用, 增加胰岛素敏 感性而降低血糖，对 2 型糖尿病、 IGT 及有代 谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。  种类 : 罗格列酮（文迪雅）， 4mg Qd （ 8mg Qd ） 吡格列酮 ( 艾汀、瑞彤等 ) 15mg Qd （ 30mg Qd ）

注 意 事 项:注 意 事 项: 1. 自身胰岛功能很差时, 单用降糖作用不明显 ( 不增加胰岛素生成）。 2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进 一步改善血糖控制 。 3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能 Ⅲ级以上禁用。 4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病 或转氨酶增高 2 倍以上者禁用。

用药方法 —— 联合用药  当单独使用某一药物不能达到目标时，促 胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和 α- 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。  各类口服药还可与胰岛素合用。  小剂量各种药物联合使用，可减少单一药 物毒副作用并提高疗效。  同一类口服降糖药不得联合使用。

2 型糖尿病联合治疗法的目的 改善糖代谢 改善  细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓、减少并发症的发生率、病死率

促胰岛素分泌剂 ( 磺脲类及格列奈类 ) α— 糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二 酮类药物 胰岛素 2 型糖尿病中 2 种药物联合应用的可能选择

患者血糖的自我监测 必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗 的目标和方式 自我监测包括： - 血糖（空腹和餐后血糖 ) ，并记录。 - 低血糖发生时间，症状。 - 体重、血压。

本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治 疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无 知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食， 适当运动。 总热量计算： 173 － 105=68 （ kg ） 68kg×28 千卡 /kg/ 日 =1904 千卡 1904×55%÷4 =261.8(g) 1904×25%÷4 =119(g) 1904×20%÷9 =42.3(g) 运动：每日餐后半小时后适当运动 分钟

合理用药： 格华止 500mg tid 文迪雅 4mg QD 亚莫利 1-2mg QD 蒙诺、舒降之、怡开、 Vit B1 经过 9 个月治疗，血糖控制在空腹 5-6mmol/L 餐后 6·5-7·5mmol/L ，糖化血红蛋白 5·8% ， 体重下降 3Kg, （ BMI=80Kg/1·732=26·8 ） 血脂四项大致正常。

改变生活方式的艰难 说了, 但未听见 听了, 但未理解 听了, 但未接受 接受了, 但未付诸行动 行动了, 但能坚持多久 ?