原发性肝癌 primary carcinoma of the liver 中山市陈星海医院外二区

教学目标 熟悉原发性肝癌的治疗要点，常 用护理诊断及护理措施 了解病因和发病机制、临床表现、 实验室及特殊检查、诊断要点、 治疗要点

一、概 述 概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞 较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌 本病以 40 ～ 49 岁为多，男女发病率之比为 2 ～ 5 ∶ 1 发生的癌肿 我国每年死于肝癌者约 11 万人，占全世界的 45% 。

二、病因和发病机理 1 、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒 均为肝癌的促发因素 2 、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 3 、环境、化学及物理因素 4 、遗传 黄曲霉毒素 B 1 藻类毒素 华支睾吸虫感染 化学因素和药物：有机磷农药、亚硝 胺类等

肝癌与肝硬化的关系 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注  肝癌中 50 ％ -90% 合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化  肝硬化病人合并肝癌可达 49.9% ，特别是大结节型肝硬化 占 73.3%  肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和 HBV 、 HCV 的 重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV  肝硬化  肝癌

三、病 理  大体形态分型： 块状型： >5cm, >10cm 称巨块型 74%

病 理 大体形态分型： 结节型：单结节、多结节和融合结节 <5cm,22.2%

病 理 大体形态分型： 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌： <3cm 单个癌结节、或相邻两个癌结节 之和 <3cm.

病 理  组织学类型： 肝细胞癌（ HCC ） 90% 胆管细胞癌（ CCC ） 10% 混合型：罕见

转移途径  肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓  肝外转移：占 50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上 淋巴结  种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔

四、临床表现  起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。  亚临床肝癌：无任何症状和体征，经 AFP 普查 发现。  自然病程： 过去认为 3-6 月 现在认为至少 24 个月 AFP  亚临床  临床症状  晚期  死亡 10 月 8 月 4 月 2 月

（一）肝癌的症状  肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝 痛或胀痛  肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大 小不等结节  消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹 胀、腹泻等  黄疸：晚期出现。

（一）肝癌的症状 肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶 病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血钙、高血脂等伴癌综合征。 转移灶症状

（二）肝癌的体征

（三）临床分期 I 期：无症状和体征（亚临床期） II 期：介于 I 期与 III 期之间 III 期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者

（四）并发症 1 、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约 1/3 的病人因 此死亡 2 、上消化道出血：约 15 ％的病人因上消化道出血死亡 3 、癌结节破裂出血：当约 10 ％病人因癌节结破裂死亡 4 、继发感染

五、实验室和其它检查  肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（ α-fetoprotein ， AFP ）： ◆广泛用于普查（早于症状出现 8-11 月）、诊断、疗效判断、 预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克 隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值： < 20ug / L 诊断标准： AFP>500ug/L 持续 1 月 AFP>200ug/L 持续 8 周 AFP 由低浓度逐渐升 高不降 排除妊娠、活动性肝 病、生殖腺胚胎瘤

2.r-GT 及 r-GT II ：（ + ）率 90% ，特异性 97.1% 。 3. 异常凝血酶原（ AP ）：放免法， ≥250ug/L(+) ， PHC67% （ + ），良性肝病、转移性肝癌少数 （ + ），对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4.  -L- 岩藻糖苷酶（ AFU) ： AFP （ — ）及小肝癌 （ + ）率 70% 以上。 五、实验室和其它检查

CT 平扫 + 增强 CT+ 血管造影 CTA （ CT-Angiography) CTAP （门静脉期 CT ） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于 1cm 小肝癌 MRI 血管造影（ DSA ） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪 (SPECT ） 肝穿刺活检 剖腹探查 五、实验室和其它检查

六、诊断 —— 临床诊断  早期： AFP+ 超声波 肝癌高危人群（肝炎 5 年以上，乙型或丙型肝炎病 毒标记阳性， 35 岁以上）的定期随访  肝区痛、乏力、纳差、消瘦  不明原因肝区不适、原有肝病症状加重  肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值， 但已为晚期。

七、治 疗  手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝； 肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移； 心肺和肾功能良好。  肝动脉栓塞化疗（ TAE ）  物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波  放射治疗  导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗  中草药  综合治疗  并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、 感染。

Instillation chemotherapy 灌注化疗 Interventional therapy: Arterial embolism 栓塞治疗 Radio-frequency ablation 射频消融 Alcohol injection

八、护理诊断  主要护理诊断 1. 疼痛 : 肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝 包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞 后综合征有关。 2. 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消 耗、化疗所致摄入量少有关 3. 有感染的危险：与放疗、化疗导致白细 胞减少、抵抗力低下有关

其他护理诊断 1. 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、 癌结节破裂出血。 2. 恐惧：与担心疾病的预后有关 八、护理诊断

九、护理措施 -- 疼痛 : 肝区痛 1. 病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2. 一般护理： （ 1 ）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作； 肝功能失代偿期患者应卧床休息。 （ 2 ）饮食  饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。  有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g ；有肝昏迷 先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以 糖为主

九、护理措施 -- 疼痛 : 肝区痛 3 、对症护理  根据医嘱可给予镇痛措施 --- 自控镇痛（ PCA ） 根据医嘱可给予镇痛措施 --- 自控镇痛（ PCA ） 4 、用药护理 5 、心理护理

自控镇痛 (PCA) ：  病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量, 能更 方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度, 从而提 供较满意的镇痛效果。  用于 : 术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科 镇痛。

肝动脉栓塞化疗护理  术后禁食 2-3 天  密切观察生命体征，穿刺后止血 15 分钟后加压包扎， 沙袋压迫 6 小时，保持穿刺侧肢体伸直 24 小时，观 察有无局部出血  观察体温变化，高热病人注意降温处理  多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏 损害  术后及时排痰，预防肺部感染。  术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。  准确记录出入量，及时补液。

化疗药物毒性反应的观察  局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复 查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行 对症处理，经肌注灭吐灵 10 mg 后缓解。  采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减 少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易 于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以 免操作不当引起感染等而影响治疗。

十、保健指导 1 ．保持良好心情。正确指导患者生活规律， 注意劳逸结合。 2 ．按时正确服药。避免感冒等各种感染的 不良刺激。 3 ．全面摄取营养，增强抵抗力 4 ．定期复诊。

十一、预后  瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影 响预后的重要因素  小肝癌根治性切除者 5 年存活率可达 69.4%  姑息性切除术 5 年存活率 12.5%  药物治疗很少见生存 5 年者  瘤体小（ <5cm ）、包膜完整、无癌栓形成者、 分化好、机体免疫状态好者预后好  合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、 ALT 显著增加预后差  中晚期虽经多种综合治疗，预后差

 一级预防： 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质  二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗 十一、预防