小儿腹腔感染的抗菌药物治疗

内容提要 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用

腹腔感染  腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染

急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 腹腔脓肿 – 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿

细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）： 多发生于 3 ～ 9 岁儿童，女童稍多，常患 有较严重慢性疾病 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性 阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏 死性肠炎 第三型腹膜炎

腹腔感染 (IAI) 中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 – 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染

第三型腹膜炎 继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜 炎）经规范治疗后症状仍持续或 48 小 时后症状复发，迁延不愈 特点 : – 属医院获得性感染 – 临床（包括探查）难得发现明确感染灶 – 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌， 念珠菌 – 可能与肠道菌群易位有关

复杂腹腔感染 (cIAI) 单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶， 仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹 腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感 染 外科处理不能完全清除感染源，需使用抗 感染药物进一步治疗

严重腹腔感染 伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒 性休克的腹腔感染

脓毒症（ Sepsis ） —— 感染 +SIRS

实践证明： ★ SIRS 诊断标准过于宽松，缺乏特异性 ★ 脓毒症诊断（ SIRS  感染）过于简单、 笼统

有鉴于此，美国、欧洲 5 个有关学会（ ACCP 、 SCCM 、 ESICM 、 ATS 、 SIS ）于 2001 年 底联合召开会议，决定不再强调原有的 SIRS 诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊 断标准 脓毒症 = 感染（确证或高度怀疑） + 下列某些参数 [I ntensive Care Med, 2003,29: ]

脓毒症诊断参数 项 目内 容 一般表现发热（ >38.8 ℃ ) 或低温（ 90/min ；呼吸频率 >.30/min ；意识状态改变 炎症参数白细胞计数 >12.0  10 9 /L ，或 0.10 ； C- 反应蛋白升高（正常上限 5mg/L) ；降钙素原 （ precalcitonin) 升高（正常上限 0.5ng/ml) 血流动力 学参数 低血压（收缩压 40mmHg ）, 平均动脉压 3.5L/min/m 2 ）；氧摄取率下降 （混合静脉血氧饱和度 >70% ）

组织灌注 参数 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿 量减少；高乳酸血症（ >3mmol/L) 代谢参数高糖血症（血糖 >7.7mmol/L 而无糖尿病史） 器官功能 障碍参数 低氧血症（ PaCO 2 /FiO 2 60s ）；高胆红素 血症（总胆红素 >70mmol/L) ；腹胀、无肠鸣 音

★严重脓毒症（ severe sepsis, 严重全身性 感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障 碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等）， 或低血压等，实际上其含义与感染性低 血压和感染性休克十分接近

★感染性低血压（ septic hypotension) 特指全 身性感染引起的低血压现象，即收缩压 <90mmHg 或较原来水平低 40mmHg 以上 ★感染性休克（ septic shock) 是指脓毒症患者 经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在， 或应用血管活性药物或正性肌力药物

社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染

医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌， 多为耐药菌，如产 ESBL 的大肠埃希菌，阴 沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌

腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用

复苏（必要时） 处理感染源 – 基本手段是手术切除 – 坏死组织清创，通畅引流 – 穿刺引流（感染灶局限） 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则

腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用

腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴 性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌 属），肠球菌 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌 如脆弱类杆菌渐多 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进 展中也占有重要地位 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌 <20% ，厌 氧菌极少

用药时机 ★一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物 治疗，不可犹豫观望 ★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对 预后影响极大 ★尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作 细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依 据

恰当起始治疗的标准 ★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用 抗菌药物敏感 ★没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同 时覆盖前 3 种最常见的病原菌（例如 G - 肠道 杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌） ★用药剂量要足够

社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 轻、中度腹腔感染 – 头孢 3 代（头孢曲松，头孢噻肟等） – 头孢 4 代（头孢吡肟） – 青霉素类（哌拉西林） 联合用药： – 均可加用甲硝唑 原发性腹膜炎：头孢 3 代（头孢噻肟，头孢 曲松）

社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 重度腹腔感染 – 单一用药：  - 内酰胺类 /  - 内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮 / 舒 巴坦，哌拉西林 / 三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 – 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素＋甲 哨唑 单环类：氨曲南 + 甲硝唑（或克林霉素）

高危病人起始经验治疗策略 高危病人的识别： 感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力 学不稳定或伴有器官功能障碍者 策略： 贯彻 “ 全面覆盖，重拳出击，一步到位 ” 的 方针；不宜常规逐步升级

★经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行 降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) ★参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时 度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用 口服制剂代替静脉给药 ★能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽 量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药

疗程 腹腔感染症状完全消除 – 体温正常 3 天 –WBC 正常 – 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物 5 ～ 7 天后, 感染症状仍存在或 复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 –CT 或 B 超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果

医院获得性腹腔感染 发生于腹部手术后 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌， 如产 ESBL 的大肠埃 希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染

目标性治疗 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整 抗菌药物，不可单纯对号入座 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为 ESBL 所 致；避免单纯使用 3 代头孢，可使用添加  - 内酰胺 酶抑制剂的  - 内酰胺酶类，如头孢哌酮 / 舒巴坦 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部 3 代头孢、头孢西 丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产 AmpC 酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用 4 代头孢

腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用

新生儿患者抗菌药物的应用 避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖 苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应 用指证时，必须进行血药浓度监测 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌 药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类， 磺胺类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类， 需减量使用 应按日龄选择用药剂量

新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量 头孢噻肟 50mg/kg q8~12h 头孢曲松 25~50mg/kg q24h 头孢吡肟 30~50mg/kg q12h 头孢哌酮 / 舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q8~12h 哌拉西林 / 三唑巴坦 100mg/kg q8~12h 氨曲南 30mg/kg q6~8h 亚胺培南 25mg/kg q8~12h 美罗培南 20mg/kg q8h 克林霉素 5mg/kg q8h 甲硝唑 7.5mg/kg q12h

小儿患者抗菌药物的应用 尽量避免使用耳、肾毒性大的氨基糖苷类 和万古霉素、去万古霉素；确需使用时， 要严密观察不良反应，有条件者应进行血 药浓度监测 四环素类不可用于 8 岁以下小儿 喹诺酮类避免用于 18 岁以下未成年人

儿童腹腔感染抗菌药物静滴剂量 头孢噻肟 50mg/kg q8h 头孢曲松 50mg/kg q24h 头孢吡肟 50mg/kg q8h 头孢哌酮 / 舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q6~8h 哌拉西林 / 三唑巴坦 100mg/kg q6~8h 氨曲南 30mg/kg q6h 亚胺培南 15~25mg/kg q6h 美罗培南 20~40mg/kg q8h 克林霉素 7.5mg/kg q6~8h 甲硝唑 7.5mg/kg q6~12h