第三十三章 胰腺疾病病人的 护理

学习目标 识记： 概述胰腺的解剖生理特点 复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义

学习目标 理解： 描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临 床表现 阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则 比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点 概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与 病理生理 运用： 运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供 护理

主要内容 解剖生理概要 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 壶腹部癌 胰岛素瘤

解剖生理概要

解 剖 大小： (17 ～ 20)cm×(3 ～ 5)cm×(1.5 ～ 2.5)cm 重量： 82 ～ 117g ，第二大腺体 分为：头、颈、体、尾四部分 血供：丰富；静脉回流入门静脉 淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结 神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉 神经支配

解 剖 主胰管： 主胰管：直径 2 ～ 3mm 约 85% 的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路， 开口于十二指肠乳头 约 15% 的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或 有间隔 副胰管： 副胰管：在主胰管上方，单独开口于十二指 肠 副胰管 胆总管 主胰管

生 理 外分泌 外分泌 胰液 750 ～ 1500ml/d 含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白 酶等 内分泌 内分泌 胰岛内的多种细胞参与，以 β （ B ）细胞为主

急性胰腺炎 ( acute pancreatitis )

病因与发病机制 胆道疾病：我国的主要病因 过量饮酒：西方国家的主要病因 十二指肠液反流 高脂血症 创伤因素 其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代 谢因素、药物因素等

病 理 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎

临床表现 症状 腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 黄疸 休克和脏器功能障碍 体征 腹膜炎体征 皮下出血  Grey-Turner 征  Cullen 征

辅助检查 —— 实验室检查 胰酶测定 —— 主要诊断手段之一 血清淀粉酶：发病 2h 后开始升高， 24h 达高峰 尿淀粉酶：发病 24h 后开始升高， 48h 达高峰 其它检查 血清脂肪酶升高 血钙降低 血糖升高 白细胞增高、血气分析指标异常等

辅助检查 —— 影像学检查 B 超：主要用于诊断胆源性急性胰腺炎，了 解是否存在胆囊结石和胆管结石 CT ：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏 死性急性胰腺炎 MRCP ：有助于判断胆管及胰管的情况

处理原则 非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、防治休克 镇痛和解痉：禁用吗啡 抑制胰液分泌及抗胰酶疗法 营养支持 预防感染 中药治疗

处理原则 手术治疗 胰腺及胰周坏死组织清除加引流术：最常用 胆总管切开取石、 T 管引流术 胃造瘘、空肠造瘘

常见护理诊断 / 问题 急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有 关 有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁 食等有关 营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大量 消耗有关 体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿 有关 潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、 MODS 等

护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理 疼痛护理  禁食、持续胃肠减压  抗胰酶药、解痉镇痛药  舒适的体位

护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理 维持水、电解质及酸碱平衡  观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平 衡、记录 24 小时出入液量，必要时监测 CVP 及 每小时尿量  发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容  酌情补充电解质

护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理 维持营养需要量： PN 、 EN 降低体温 心理护理

护理措施 术后护理 腹腔双套管灌洗引流护理  持续腹腔灌洗：冲洗速度为 20 ～ 30 滴 / 分  保持引流通畅：持续低负压吸引  观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰 瘘、肠瘘的发生

护理措施 术后护理 腹腔双套管灌洗引流护理  维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流 液量  拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引 流液少于 5ml/d ，引流液的淀粉酶测定值正常， 可考虑拔管

护理措施 术后护理 空肠造瘘管护理  管道妥善固定于腹壁  保持管道通畅  营养液输注的注意事项：现配现用，使用时 间不超过 24h ；注意输注的速度、浓度和温度； 观察有无腹胀、腹泻等并发症

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  出血 − 原因：手术创面的活动性出血、消化液腐 蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织 侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出 血等

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  出血 − 护理措施  密切观察生命体征、胃肠减压及腹腔引 流管引流情况  监测凝血功能，使用止血、抑酸药物  大出血时需做好急诊手术止血的准备

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  胰瘘 − 病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引 流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕 发生胰瘘

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  胰瘘 − 护理措施  减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，使用 生长抑素  严密观察引流液体的颜色、量和性状

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  胰瘘 − 护理措施  取半卧位，保持引流通畅，必要时作腹 腔灌洗引流  保护腹壁瘘口周围皮肤

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  肠瘘 − 出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或 输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘

护理措施 术后护理 并发症的观察与护理  肠瘘 − 护理措施  持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅  纠正水、电解质紊乱，加强营养支持  指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周 围皮肤

护理措施 健康教育 减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、 正确服药等，预防复发 休息与活动 合理饮食：少量多餐 控制血糖及血脂 定期复查：出现并发症及时就诊

慢性胰腺炎 （ chronic pancreatitis ）

病因及病理 主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒 主要病理改变：进行性的大量纤维组织增 生，取代了正常胰腺组织

临床表现 腹痛 体重减轻、消瘦 消化不良 糖尿病 黄疸

辅助检查 实验室检查 血、尿淀粉酶可增高 粪便在显微镜下可见到脂肪球 部分病人尿糖和糖耐量试验阳性 影像学检查： B 超、 CT 、 MRI 等

处理原则 非手术治疗 病因治疗 饮食控制 补充胰酶 镇痛 治疗糖尿病 营养支持 手术治疗 胆道手术 胰管空肠侧侧吻合术 胰腺切除术 内脏神经破坏手术

护理要点 心理护理 饮食指导 疼痛护理

胰腺癌 (pancreatic carcinoma)

病 因 长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟 量呈正相关 其他因素：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、 糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与 本病有关

病 理 组织类型 导管细胞腺癌多见，约占 90% 其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等 转移和扩散途径 局部浸润和淋巴转移为主 部分经血行转移至肝、肺、骨等处

临床表现 上腹痛 —— 首发症状 黄疸 —— 主要症状 消化道症状 消瘦和乏力 其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等

辅助检查 实验室检查 血清生化检查  胆红素升高  淀粉酶和血糖升高 肿瘤标记物  CEA 升高  CA19-9 升高：特异性较好

辅助检查 影像学检查 B 超：首选检查方法 EUS ：发现直径 ≤1.0cm 的小胰癌 CT ：常用检查方法 MRI 和 MRCP ： MRCP 可显示胰胆管扩张、梗 阻情况，具有重要诊断意义 ERCP ：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活 检 PTC 和 PTBD ：术前减黄及引流

处理原则 根治性手术 胰十二指肠切除术（ Whipple 手术） 保留幽门的胰十二指肠切除术（ PPPD ） 胰体尾部切除术 姑息性手术 解除胆道梗阻：胆 - 肠内引流术、经内镜安置内 支架 解除消化道梗阻：胃 - 空肠吻合术 区域性介入治疗 辅助治疗 化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等

护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理 - 社会状况 术后评估 手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补 液量及安置引流管的情况 身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等 心理 - 社会状况

常见护理诊断 / 问题 焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心 预后有关 急性疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及 手术创伤有关 营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及 癌肿消耗有关 潜在并发症 出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常 等

护理目标 病人焦虑减轻 病人疼痛缓解或消失 病人营养状况得到改善 并发症得到预防或并发症被及时发现和处理

护理措施 术前护理 心理护理 疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药 改善营养状态 改善肝功能：有黄疸者，静脉输注维生素 K 1 肠道准备 其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者 予抗生素控制感染

护理措施 术后护理 严密的病情观察 营养支持 术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、 血糖异常

护理措施 健康教育 自我监测 合理饮食 按计划化疗 定期复查

护理评价 通过护理，病人是否： 焦虑减轻，情绪稳定 疼痛缓解或得到控制 营养状况改善，体重得以维持或增加 并发症得到预防或并发症被及时发现和处理

壶腹部癌

临床表现 与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶 腹周围癌 与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶 腹周围癌 胰头癌 壶腹部癌 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5 年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 波动性

胰岛素瘤

临床表现 低血糖诱发儿茶酚胺释放症 心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过 速、乏力、饥饿等 神经性低血糖症 人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷

辅助检查 实验室检查 Whipple 三联症：对诊断具有重要意义 空腹血糖测定 葡萄糖耐量试验 血清胰岛素水平 胰岛素与血糖比值测定 影像学检查： B 超、 CT 、 MRI 等

处理原则及护理 一旦确诊，应尽早手术切除 注意血糖监测及饮食护理