早 产 Preterm Labour

前 言 定义： 28 周 ≤ 孕周＜ 37 周 发生率： 5%~15% 逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、 超声准确估计孕龄等有关。 早产儿的并发症： 孕周越小，出生体重越低，预后越差。

病因 1. 孕期感染： 绒毛膜羊膜炎：细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子 → 前列 腺素产生。 非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感 等的发热反应，激活前列腺素活性。

2. 胎膜早破 早产中 57% 是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并 发感染者，早产发生机会更大。 3. 子宫异常 ： ㈠子宫畸形： ㈡子宫过度膨胀： ㈢宫颈内口松弛（宫颈机能不全）

4. 妊娠并发症 / 合并症 5. 胎儿畸形 6. 原因不明：约占早产的 20%

临床表现 既往史 : 晚期流产、早产、产伤史 症状：见红, 阵痛, 腰背部疼痛 体征： 规律宫缩，间隔 5~6min ，持续 30sec 以上 伴宫颈管消失，宫口开大 可有 : 阴道流血，流水 与 Braxton Hicks 宫缩区别：不规则、无痛感，宫颈无变化

诊断 先兆早产：妊娠满 28 周, 不满 37 周，出现至少 10 分钟一次的规则宫缩， 伴宫颈管的进行性缩短。 早产临产 : (1) 妊娠满 28 周, 不满 37 周 (2) 有规律宫缩 :≥4 次 /20min 或 ≥8 次 /60min (3) 宫颈管缩短 ≥75% (4) 宫颈扩张 2cm 以上 不可避免早产： (1) 子宫有规律性收缩 (2) 宫颈扩张至 4cm 以上或胎膜已破裂。

早产的预测 ⑴阴道 B 超检查：宫颈长度, 宫颈内口漏斗形成 宫颈长度 宫颈总长度的 25% 预示 早产可能性大。 阴性预测值更有价值

(2) 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 (fetal fibronectin, fFN): FFN 是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒 毛膜之间，可能对受精卵着床及胎盘附着于子宫起作用。 1991 年 Lockwood 等最早研究发现孕早中期（最初 20 周内）宫 颈阴道分泌物中常可发现 FFN ，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约 20 周）后 FFN 很少测到或在 50ng/ml 以下。

孕 20 周后宫颈阴道分泌物 FFN≥50ng/ml ， 提示 : 胎膜 \ 蜕膜分离，有早产可能 FFN 阴性者短期内（ 7—14 天）分娩的可能性很小， 因此可将 FFN 应用于临床，排除假性早产，避免不 必要的处理。

治疗 原则 ① 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，无严重妊娠合并症 / 并发症， 宫口 <2cm ，早产预测阳性者，设法抑制宫缩，延长孕周，防止早产。 ② 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率 早产儿存活率 : 24 周 20% 25 周 50% 平均每天增加 4%

治疗方法 1 、卧床休息休息 2 、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟 3 、早产分娩期的处理处理

卧床休息： 左侧卧位至少 2 小时以上，可提高子宫胎 盘血液灌流量，增加胎儿的氧供和营养， 使 40% — 70% 的患者宫缩消失。消失

药物治疗： （一）宫缩抑制剂 1 、 β 2 受体激动剂： β 受体分类 : β 1 受体 : 心脏, 小肠 β 2 受体 : 子宫肌, 血管, 支气管 子宫 β 2 受体兴奋，激活细胞内腺苷酸环化酶， ATP → cAMP↑ ，胞内 [Ca 2+ ]↓, 子宫平滑肌松弛

β 受体激动剂副作用： 母儿心率快， Bp↑ ，血糖 ↑ ，水钠潴留，血 容量 ↑ 、肺水肿 (24-48hrs 后 ), 心律失常, 心肌 缺血, 低钾 慎用：心脏病、 PIH 、糖尿病

常用药：利托君 ritodrine （安宝） 沙丁胺醇（舒喘灵） 特布他林（间羟舒喘灵） 用药检测： HR 、 Bp 、宫缩， 血糖、血钾、心电图

用药剂量及方法： 安宝 150mg+5%GS500ml 静滴，静滴时应保持左侧姿势，以减少 低血压危险。开始滴速为 100ug/min ，每 30 分钟增加 50ug/min ， 至宫缩抑制，通常保持在 mg/min 之间，待宫缩停止后， 至少持续输注 12 小时。 静滴结束前 30 分钟，可以开始维持治疗， 24 小时内通常口 服剂量为每 2 小时 10mg ，此后每 4-6 小时 mg ，每日总剂量不超过 120mg 。

（一）宫缩抑制剂 2 、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制 [Ca 2+ ] 的作用。 用药剂量及方法：用 25% 硫酸镁 60ml 溶于 5% 葡萄糖 1000ml 中，以每小时 1 ～ 3g 平均 2g 的速度静滴，直至 宫缩被抑制，再继续滴注 2 小时。

用药检测：①膝反射 + ②呼吸 >16 次 /min ③尿量 >25ml/h 拮抗剂： 10%GS 10ml + 10% 葡 萄糖酸钙 10ml iv

（一）宫缩抑制剂 3 、钙拮抗剂： [Ca 2+ ] 细胞内流 ↓, 抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定） 10mg q8h ，口服 禁用：充血性心力衰竭、主 A 瓣狭窄 慎用：与 MgSO 4 合用

（一）宫缩抑制剂 4 、 PG 合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： 动脉导管提前关闭 —— 肺 A 高压 抑制胎尿形成 —— 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕 34 周前 短期使用（ 1 周内） 禁用：消化性溃疡

5 、 催产素拮抗剂 — atosiban : Atosiban 是一个非肽类催产素类似物，对 催产素 — 血管加压素有竞争性拮抗作用。作用

（三）糖皮质激素促胎肺成熟、也减少脑出血、坏死性小肠炎 的发生 孕 34 周前的早产者应用。  地塞米松 5mg 肌注，每 12 小时一次，两天。  倍他米松 12mg 肌注，每天一次，共 2 次。 机理：倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体 结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺Ⅱ型细胞，合成和释放表面活性物质进 入肺泡，加速肺发育。肺发育。

分娩期处理 1 、阴道分娩： 预防颅内出血  Vit K1 减少颅内出血的发生  常规会阴侧切，缩短胎头在 盆底的受压时间

2 、剖宫产：为减少颅内出血的可 能，对胎位异常者剖宫产 术前评估胎儿存活可能性

预防 定期产前检查，指导孕期卫生，避免不良嗜好，积极治疗 泌尿道、生殖道感染，孕晚期节制性生活，以免胎膜早破。 积极治疗妊娠合并症及并发症。 宫颈内口松弛者，于孕 14 ～ 18 周行宫颈内口环扎术。

有关英语单词 preterm labor, premature delivery （早产） uterine contraction （子宫收缩） fetal fibronectin （胎儿纤联蛋白） retodrine （利托君，安宝）

思考题 1. 论述早产的治疗原则 2. 分析超声检查在早产诊断中的作用

妊娠相关综合征 TORCH 综合征 HELLP 综合征 抗磷脂综合征

TORCH Syndrome 一组宫内感染的总称 Toxoplasma （ TOXO ） Others pathogens Rubella virus （ RUB ） Cytomegalovirus （ CMV ） Herpes simplex virus （ HSV ） 其他病原体中包括梅毒螺旋体、 HIV 、 VZV 、麻疹病毒和流行性腮腺炎 病毒等也可引起先天性感染。

Torch 综合征的特点 孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿， 造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。

对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微 弓形虫病：淋巴结炎。 风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。 巨细胞病毒感染：多为隐性感染。 生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。 梅毒： 潜伏梅毒 —— 无症状 早期梅毒 —— 硬下疳、梅毒疹 晚期梅毒 —— 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成 劳动力丧失甚至死亡。

对子代的影响： 严重危害胚胎和胎儿 共性：流产、死胎、早产、 低体重、肝脾肿大、黄疸、 特性： 弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 先天性风疹综合征（ congenital rubella syndrom CRS ） ：心血管畸形、先天 性白内障、耳聋等， CMV 感染：各种畸形， 生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。

诊断 病史 辅助检查 孕妇血清学检查： IgM 、 IgG 胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性 IgM 检 测。 孕妇 IgM (+)≠ 胎儿宫内感染

治疗性流产： 孕早期确诊有近期感染（ IgM+ ）的孕妇，行治疗性流产。 孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。

抗磷脂综合征 Antiphospholipid syndrom, APS 定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、 习惯性流产、血小板减少等的一组临床症候群。

对妊娠的影响 抗磷脂抗体干扰磷脂依赖性凝血功能，导致血栓形 成，胎盘缺血 → 习惯性流产、死胎、 FGR 、早产、妊 娠高血压疾病

诊 断诊 断

治疗： 阿司匹林 肝素 肾上腺皮质激素

思考题 1.Torch 综合征的定义和特点 2. 什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？