房颤的心率控制 郑州大学第一附属医院心内科 河南省急危重症诊疗中心 河南省心律失常房颤介入诊疗中心 姚 瑞
房颤 房颤总体发生率 1-2% ，实际发生率更高 男性明显多于女性 房颤与年龄密切相关： 岁 80 岁 随老龄化社会加快，未来 50 年发生率增加 1 倍 房颤发生脑卒中的几率是非房颤病人的 5 倍 20% 脑卒中由房颤诱发 房颤诱发的脑卒中复发率更高
房颤导致的后果 增加住院 增加 2-3 倍住院风险 死亡率 增加 2 倍独立死亡风险，心衰和肥厚型心肌病患者的猝死 血栓栓塞 增加 4-5 倍栓塞风险，微栓塞增加认知功能障碍的风险，致栓状态 血液动力学影响 失去心房收缩，不规律的心室率，心衰，心动过速心肌病 降低生活质量 心肌，呼吸困难，乏力，活动耐量下降
房颤的治疗策略 病因或诱因的去除（治疗房颤相关性疾病）、上游 支流 有效控制心律失常：心率控制，心律控制（药物或 器械或手术） 预防血栓栓塞（抗栓治疗或封闭左心耳）
房颤治疗的目标 减少栓塞及卒中事件 控制心率，缓解症状 维持正常心律
4060 例房颤患者（至少合并一 项血栓栓塞事件的危险因素） 维持窦律组 控制心室率组 窦律维持率 60 ％ 心室率成功控制率 80 ％ 23.8 ％ 全因死亡率（ P=NS) 21.3 ％ 7.1 ％ 缺血性脑卒中率（ P=NS) 5.5 ％ 两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性 AFFIRM 研究
节律 VS 室率控制策略 临床试验汇总 AFFIRM PIAF RACE STAF CRRAF J-RHYTH HOT-CAFE AF-CHF 主要发现： 心率控制是一个可以接受 的替代方法，但它不是必 须的替代最初的治疗 在选择的高危 AF 亚组患 者，针对病死率 / 死亡率 来说，心律控制不优于心 室率控制
治疗策略：心律控制 VS 室率控制 策略的选择应个体化 老年人持续性房颤 —— 室率控制是合理的 年轻的症状性房颤 —— 心律控制更佳 导管消融维持窦律可有选择用于 AAD 无效的患者 卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝
2014 年 NICE 房颤指南 目前无证据显示在预防房颤卒中及降低死亡率方面控 制心律治疗优于控制心室率治疗，因此房颤治疗的主 要目的是控制症状 对于大多数房颤患者，心室率控制一线治疗策略，除 非是经过临床评估更适合节律控制策略的患者（如新 发房颤，反复发作的阵发房颤和某些可逆原因导致的 房颤 …… ）
控制房颤心室率前的临床评估 症状的严重程度 血流动力学状态 是否存在心力衰竭 有无房颤的促发 / 协同因素 目前正服用的药物情况 ……
房颤心室率控制的主要方法 主要药物 β 受体阻断剂 非二氢吡啶类拮抗剂 洋地黄类药物 胺碘酮 消融房室结 + 心脏起搏
房颤心室率控制的标准： RACE II 研究 入选 614 例持续时间超过 12 个月的房颤患者，均采用控制心室率治 疗 随机分为心室率宽松控制组（静息心率 <110 次 / 分）和心室率严格 控制组（静息心率 <80 次 / 分，中等度运动心率 <110 次 / 分） 在随访 2-3 年后，心室率宽松控制组的所有患者都达到设计要求的 靶心率，而心室率严格控制组只有三分之一达到靶心率 N ENG J Med Apr 15, 362(15):
主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中，外周栓塞， 大出血 晕厥，持续性 VT ， 心脏骤停 致命药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入 ICD
指南中关于地高辛控制心室率的观点变迁 临床上，地高辛用于房颤的心室率控制的情况极为常见 地高辛对运动心室率控制差，主要用于控制静息心室率 地高辛 +β 阻滞剂曾被认为是房颤 心室率控制的最佳组合 地高辛起效缓慢，需要定期检测血药浓度 新近研究显示，长期应用地高辛的房颤患者死亡率增加 除非对于心衰合并房颤的患者，不推荐用地高辛
地高辛用于房颤治疗再评价 新近发表的一项研究评估了房颤死亡率与地高辛之间的关系 采用 TREAT-AF 研究的全部数据进行分析，筛选 2004 至 2008 年就诊 90 天 内新诊断非瓣膜性房颤患者 在 名患者（年龄 72.1±10.3 岁）中，共有 名患者接受地高辛 治疗 地高辛治疗患者的累计死亡率高于非地高辛治疗者，分别为 95/1000 人年 和 67/1000 人年 校正多变量、倾向性匹配甚至校正药物依从性后，地高辛仍与房颤死亡 独立相关。死亡风险不受年龄、性别、心衰、肾功能和联合使用 β 受体阻 断剂、胺碘酮或华法林等影响 JACC 2014;64:660-8
β- 阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是控制房颤心室率的主 要药物，而地高辛不再做为房颤心室率控制的一线用药，仅推 荐用于合并心衰的房颤患者 对于无预激的症状性房颤，可以考虑静脉应用胺碘酮控制房颤 伴快速心室率，特别是在其它药物无效或无法使用时 对于心衰合并房颤的患者，首要治疗是减少容量负荷，在此基 础上静脉应用小剂量 β 阻滞剂安全有效 对于药物控制房颤快速心室率无效的患者，推荐行房室结消融 + 起搏植入 房颤心室率应以最大限度的缓解病人症状为标准，至于控制的 具体目标（静息心率 <80 次 / 分或者 <110 次 / 分）因人而异