风湿性心脏瓣膜病 病人的护理 顺德职业技术学院医学系 石姝梅 石姝梅
患者 ×× ,女, 26 岁,因 “ 四肢大关节游走性 疼痛 4 年,心悸、气促三周,双下肢浮肿一周 ” 于 :15pm 入院。 患者 ×× ,女, 26 岁,因 “ 四肢大关节游走性 疼痛 4 年,心悸、气促三周,双下肢浮肿一周 ” 于 :15pm 入院。 患者四年前曾有过四肢大关节疼痛。今年 2 月底因受凉后咽痛,继之出现心悸、气促,心 前区不适,并伴有全身乏力、纳差。在我院门 诊诊为 “ 风心病 ” ,经治后 ( 具体不详 ) 疗效不明 显。一周前上述症状加重,夜间阵发性呼吸困 难,并双下肢浮肿,为进一步求治来院。 患者四年前曾有过四肢大关节疼痛。今年 2 月底因受凉后咽痛,继之出现心悸、气促,心 前区不适,并伴有全身乏力、纳差。在我院门 诊诊为 “ 风心病 ” ,经治后 ( 具体不详 ) 疗效不明 显。一周前上述症状加重,夜间阵发性呼吸困 难,并双下肢浮肿,为进一步求治来院。 PE : T:37 o C, P104 次 /min, R29 次 /min , Bp:90/60mmHg 。半卧位,口唇轻度紫绀。
咽充血 (+) 。双颈静脉充盈。双肺呼吸音粗, 咽充血 (+) 。双颈静脉充盈。双肺呼吸音粗, 双肺底可闻及少量细湿罗音。心前区可见弥散性搏 动。心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线外 1cm 处,有轻度抬举感。心浊音界叩诊呈梨形。 HR104 次 / 分,律齐,心尖区可闻及舒张期隆隆 样杂音,强度Ⅲ ~ Ⅳ /6 级,局限于心尖部。肝大, 剑下 2cm, 右肋下 3cm, 质中无压痛,肝颈静脉回 流征 (+) 。双踝关节红、肿、热,双踝关节以下 凹陷性水肿。辅检: 化验: WBC11.2×10 9 /L, NC81%, Hb95g/L ; 抗 “O” : 1 : 1000 。
问题: 1.该病人患何种疾病? 2.说出其典型临床症状与体征。 3.该病人的护理措施? 课前 预习
教学目标 掌握临床常见的风湿性心脏瓣膜病 ( 简 称风心病 ) 包括风心病二狭 、 二闭 、 主 狭 、 主闭的典型临床表现特点及并发 症。 掌握临床常见的风湿性心脏瓣膜病 ( 简 称风心病 ) 包括风心病二狭 、 二闭 、 主 狭 、 主闭的典型临床表现特点及并发 症。 熟悉风心病的诊断与治疗要点。 熟悉风心病的诊断与治疗要点。 熟练掌握风心病患者的护理措施。 熟练掌握风心病患者的护理措施。
概念 风心病是指链球菌感染侵犯相应瓣膜 而导致受累瓣膜狭窄或关闭不全性病 变的疾病。
症状 体征 症状 体征 二狭 肺淤血表现 1. 二尖瓣面容 2. 心尖区 (MS)( 气促、咯血、咳痰 ) S1 亢和开瓣音,隆 隆样 DM3. 肺 A O 高压和右室扩大征 二闭 1.CO 减少致组织 1. 心尖左下移位 2. (MI) 氧供不足表现 左室扩大征 ( 心区吹 2. 肺淤血症出现晚 风样 SM, 向左腋下和 左肩下传导 ) 左肩下传导 ) 主狭 三联征 ( 呼吸 1.S2 逆分裂,主 A O 听诊区 (AS) 困难、心绞痛、晕厥 ) 喷射样 SM, 向颈部和心 尖区传导;伴钙化者杂音呈乐音样 主闭 早期为 CO 增多的 1. 周围血管征 2. 主 A O 听 (AI) 的不适,晚期左心衰表现 诊区哈气样 DM (AI) 的不适,晚期左心衰表现 诊区哈气样 DM
风心病患者常见并发症 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 心律失常 ( 房颤和室性心律失常 ) 心律失常 ( 房颤和室性心律失常 ) 血栓栓塞 血栓栓塞 肺部感染 肺部感染 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 猝死 猝死
二狭最易发生肺部感染 二狭最易发生肺部感染 二狭和二闭易发生体循环栓塞,尤以 二狭多见! 二狭和二闭易发生体循环栓塞,尤以 二狭多见! 感染性心内膜炎常见于二闭和主闭 感染性心内膜炎常见于二闭和主闭 主狭要警惕猝死的发生! 主狭要警惕猝死的发生!
辅助检查 ECG ECG USG USG X-Ray( 心脏三位片 ) X-Ray( 心脏三位片 )
左心耳扩大 形成左心缘 的局部膨隆 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的 X 线表现 左房
超声检查 钙化的 二尖瓣叶
彩超 心室舒张期自 左房流向左室 的血流面积减少
风心病二闭的 X-Ray 表现风心病主闭的 X-Ray 表现 左室增大 左室增大 ( 靴形心 )
诊断要点 病因诊断 病理生理诊断:二狭?二闭?主狭窄? 主闭?是否合并心律失常等 病理解剖诊断: 依据 — 杂音、各房、室腔增大的特点 1. 二狭:左房、右室大 ( 梨形心 ) 2. 二闭 : 左室大 3. 主狭 : 左室肥厚 4. 主闭 : 左室大 ( 靴形心 ) 心功能诊断:心功能分级 超声心动图具有特异的诊断价值 !
风心病患者的治疗 内科治疗: 原则:防治风湿活动,改善心功能, 防治风湿活动改善心功能防治风湿活动改善心功能 防治并发症 防治并发症 防治并发症 介入治疗 介入治疗 外科换瓣手术 外科换瓣手术
防治风湿活动 防治风湿活动 预防时长期使用苄星青霉素 120 万 u im, q4w ;治疗:风湿活动期选用 PG 类头孢菌素类,加大剂量,并改 用静脉滴注,足够疗程直至抗 “O” 阴 性
抗心衰治疗 休息 氧疗(中流量氧疗) 利尿、扩血管、强心治疗 抗心律失常 抗凝药物 20
防治并发症的处理 有感染因素者,积极抗感染治疗 有感染因素者,积极抗感染治疗 房颤时防治血栓栓塞的治疗 房颤时防治血栓栓塞的治疗 a. 控制房颤患者的心室率, 根据病情 使用心脏复律或转律后维持窦性节 律的药物 a. 控制房颤患者的心室率, 根据病情 使用心脏复律或转律后维持窦性节 律的药物 b. 根据患者年龄因素及病情选用抗血 小板聚集和 / 或抗凝药物 b. 根据患者年龄因素及病情选用抗血 小板聚集和 / 或抗凝药物 20
各种人工心脏瓣膜
带支架生物瓣
常用护理诊断、依据及护理措施 1 .体温过高 与风湿活动或合并感染有关 ( 1 )病情观察 每 4h 测体温一次,注意热 型,观察有无风湿活动的表现 (2) 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生 素易消化饮食,补充足够水份;卧床休 息,限制活动量,实验室检查正常后再 逐渐增加活动 (2) 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生 素易消化饮食,补充足够水份;卧床休 息,限制活动量,实验室检查正常后再 逐渐增加活动
(3) 用药及降温护理 遵医嘱给予抗生素 及抗风湿药物治疗,观察其疗效和副作 用,阿司匹林可导致胃肠道反应、柏油 样便、牙龈出血等副作用; 体温超过 38.5 o C 时给物理降温,半小 时后测量体温并记录降温效果。 体温超过 38.5 o C 时给物理降温,半小 时后测量体温并记录降温效果。 (4) 口腔与皮肤护理:鼓励病人多嗽口, 积极防治口腔溃疡;观察皮肤颜色与出 汗情况,出汗后及时更换衣服,注意保 暖。
2 .潜在并发症 心力衰竭 (1) 观察有无心力衰竭征象 (2) 避免诱因 (3) 心力衰竭的护理
气体交换受损时: 体位 : 高枕半卧位 体位 : 高枕半卧位 稳定情绪、休息 稳定情绪、休息 低盐饮食 低盐饮食 给氧 —— 原则 : 给氧 —— 原则 : 1) 慢性者低至中流量吸氧 (1 ~ 4L/min) ; 1) 慢性者低至中流量吸氧 (1 ~ 4L/min) ; 2) 急性者高流量吸氧 (4 ~ 6L/min) 并 20% ~ 30% 酒精湿化 2) 急性者高流量吸氧 (4 ~ 6L/min) 并 20% ~ 30% 酒精湿化 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境 Ⅰ级护理 --- 生命体征与病情观察 Ⅰ级护理 --- 生命体征与病情观察 维持体液平衡,记录 24h 液体出入量 ( 液体 入量 ≤1500mL) 维持体液平衡,记录 24h 液体出入量 ( 液体 入量 ≤1500mL)
控制输液速度 (<30 滴 /min) 控制输液速度 (<30 滴 /min) 若出现肺部感染,采取以下保持呼吸道 通畅的措施 若出现肺部感染,采取以下保持呼吸道 通畅的措施 协助病人翻身、拍背 1) 协助病人翻身、拍背 2) 指导病人深呼吸和有效咳嗽 2) 指导病人深呼吸和有效咳嗽 3) 湿化和雾化疗法: 3) 湿化和雾化疗法: 痰溶解剂和 / 或抗生素和 / 或平喘药加 入 湿化剂 ( 蒸馏水或 0.9%NS 或 0.45%NS) 4) 遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理 4) 遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理
抗心衰药物用药护理 抗心衰药物用药护理 利尿剂: 病情观察与血生化监测, 防治低钾! 、 高糖 、 高尿酸血症等 利尿剂: 病情观察与血生化监测, 防治低钾! 、 高糖 、 高尿酸血症等 血管扩张剂: 观察好血压和周围循环状况 血管扩张剂: 观察好血压和周围循环状况 洋地黄 洋地黄 ( 1 ) 用药注意事项: 易中毒病人:老年人,冠心,重度心衰,低 钾低镁,肾功能减退,密切观察 给药注意:遵医嘱,监测脉搏﹑心律 心电 图 — 脉搏 <60 次 / 分或节律不规则应停药并告 诉医生,必要时监测血清地高辛浓度
洋地黄 (2)密切观察察毒性反应:长期使用可能 出现的心脏反应:室早、AVB、房速等!) (3)协助处理: 停用洋地黄和排钾利尿剂: 补充钾盐: 纠正洋地黄中毒所致心律失常 (快速性心律 失常用苯妥因钠;缓慢性心律失常者用 Artopic) 特异性地高辛抗体解毒
活动无耐力时 活动无耐力时 1) 告知病人 / 家属适当活动的重要性,与其共同制 定活动计划,并督促病人执行。如:根据病情, 每日下床活动 2 次,每次活动 20-30min 1) 告知病人 / 家属适当活动的重要性,与其共同制 定活动计划,并督促病人执行。如:根据病情, 每日下床活动 2 次,每次活动 20-30min 2) 根据心功能分级制定活动计划 2) 根据心功能分级制定活动计划 心功能Ⅳ级:绝对卧床休息,被动活动肢体; 心功能Ⅳ级:绝对卧床休息,被动活动肢体; 心功能Ⅲ级:可行床边活动; 心功能Ⅲ级:可行床边活动; 心功能Ⅱ级:幅度较大的四肢运动为主, 中间可穿插步行; 心功能Ⅱ级:幅度较大的四肢运动为主, 中间可穿插步行; 心功能Ⅰ级:避免重体力劳动和剧烈运动 心功能Ⅰ级:避免重体力劳动和剧烈运动 3) 急性风湿活动、出现风心病并发症者需要卧床 休息,病情稳定后逐渐增加活动量。 3) 急性风湿活动、出现风心病并发症者需要卧床 休息,病情稳定后逐渐增加活动量。
3 .潜在并发症 栓塞 (1) 评估栓塞的危险因素 阅读超声心动图报告有 无心房、心室扩大及附壁血栓,心电图有无异 常 ( 尤其是心房颤动) (2) 遵医嘱用药 抗心律失常、抗血小板聚集药物 (3) 休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对卧床 - 防 血栓脱落造成栓塞,病情允许时,鼓励并协助 病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下 床活动 (4) 栓塞的观察与处理 密切观察有无栓塞征象, 一旦发生,立即报告医师,给予溶栓、抗凝治 疗,配合抢救
其他护理诊断 4. 有感染的危险:与机体抵抗力下降有关 5. 疼痛: 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血 液灌注量减少有关 6. 家庭应对无效:与病人家属长期照顾导 致体力、精神、经济上负担过重有关 7. 焦虑:与担心疾病预后、工作、生活与 前途有关。 前途有关。 8. 潜在并发症 心房颤动、亚急性感染性 心内膜炎、猝死等 心内膜炎、猝死等
保 健 指 导保 健 指 导保 健 指 导保 健 指 导 1. 告诉病因和病程进展特点,做好长期与 疾病斗争以控制病情进展的思想准备有 手术适应证者劝病人尽早择期手术,以 免失去最佳时机 2. 改善居住环境,室内空气流通、温暖、 干燥,阳光充足,防止风湿活动 3. 协调好休息与活动,适当锻炼,避免重 体力劳动和剧烈运动, 加强营养, 避免与 上呼吸道感染的病人接触。发生感染, 立即用药
4. 在拔牙、内镜检查、等手术前,告诉 医师自己有风心病史,预防性使用抗 生素。扁桃体反复发炎者在风湿活动 控制后 2 ~ 4 个月手术摘除扁桃体 5. 育龄妇女要根据心功能情况在医师指 导下控制好妊娠与分娩时机。较重不 能妊娠与分娩者,做好思想工作 6. 坚持按医嘱服药,定期门诊复查,防 止病情进展
预 后预 后预 后预 后 各种风湿性心脏瓣膜病病程长短不 一,有的可长期处于代偿期而无明 显症状,有的则病情进展迅速 最常见的死亡原因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人的生活质 量和存活率
课堂小结与课后作业 作业:请分析病历摘要, 回答所提出的问题 2