性 传 播 疾 病 ( sexually transmitted disease) STD 浙江大学医学院附属妇产科医院 徐向荣 2015 年 5 月 27 日

概述 定义： 通过性行为为主要传播途径的一组传染病 传播途径： 以性行为为主要的传播途径 间接传播 血液传播 医源性传播 母婴传播

病原体种类 细菌 病毒 螺旋体 衣原体 支原体 真菌 原虫 寄生虫

STD 种类 淋病 梅毒 尖锐湿疣 软下疳 性病性淋巴肉芽肿 生殖道疱疹 非淋菌性尿道炎 艾滋病

一. 淋病 （ gonorrhea ） 由淋病奈瑟菌 引起的泌尿生殖系统 化脓性感 染 传播途径： 主要通过性交直接接触， 少数为间接传染

临床表现 1. 下生殖道感染：宫颈粘膜炎、尿道炎、前庭大腺， 也称无合并症淋病 阴道脓性分泌物增多 外阴瘙痒 宫颈充血、水肿 2. 上生殖道感染：淋病性盆腔炎表现，称女性合并症 淋病 3. 播散性淋病：通过血循环传播，引起全身性淋病 高热寒战、皮疹、全身不适

4. 妊娠合并淋病：对母儿均有影响 孕早期：淋病性宫颈管炎可导致感染性流产及人工流产后感染 孕晚期：易发生胎膜早破，时间长可导致绒毛膜羊膜炎 分娩后：产妇抵抗力低，若有损伤易发生淋病播散，引起子宫 内膜炎、输卵管炎，严重者可致播散性淋病

4. 妊娠合并淋病：对母儿均有影响 对胎儿威胁为早产和胎儿宫内感染。胎儿感染易引起胎儿生 长受限、胎儿窘迫，甚至死胎、死产 新生儿感染引起新生儿淋菌结膜炎、肺炎、败血症

新生儿淋菌性结膜炎

淋病诊断 不良性接触史 + 临床表现 + 实验室检查 淋病奈瑟菌培养 —— 金标准 分泌物涂片检查：革兰阴性双球菌（ 作为筛查） 核酸检测： PCR---- 防止假阳性

淋菌性前庭大腺脓肿

淋病治疗 原则：及时、足量、规范应用抗生素 —— 第三代头孢菌素 治愈标准：治疗结束后 2 周内，无性接触时符合 ※临床症状体征全部消失 ※治疗结束后 4~7 日取宫颈管分泌物涂片及细菌 培养复查淋病奈瑟菌，连续 3 次阴性。 能否妊娠？ --- 应在治愈后妊娠

二. 梅毒 （ syphilis ） 由苍白密螺旋体引起的慢性全身性传播疾病 传播途径：主要为性接触直接传播 偶尔通过接触污染的衣物等间接传染 个别通过输入血液感染 患梅毒的孕妇可通过胎盘感染胎儿 --- 先天梅毒 若新生儿通过分娩时受传染 --- 不属先天梅毒 （未治疗的患者感染后一年内最具有传染性，超过四年基本 无传染性；）

梅毒分期及其临床表现 1. 一期梅毒： 硬下疳 -- 单发、圆形、无痛、软骨样 硬度， 2~8 周后可自然消失，进入无症状潜伏期 2. 二期梅毒： 皮肤梅毒疹，各种皮疹、扁平湿疣， 梅毒性白斑，梅毒性脱发；血清学检查 100% 阳性 3. 三期梅毒： 永久性皮损，多器官多组织损伤 基本损害为慢性肉芽肿

对妊娠结局的影响 流产、早产、死胎、死产 一、二期梅毒的孕妇传染性最强 未经治疗 100% 传给胎儿 早期潜伏梅毒胎儿感染可能性 80% 晚期梅毒胎儿感染可能性为 30% 晚期潜伏梅毒胎儿感染可能性为 10%

潜伏期梅毒 86%~91% 的妊娠合并梅毒患者无临床症状 早期潜伏期梅毒（感染不足 2 年）感染胎儿的可 能性达 80% 以上，且有 20% 早产 晚期潜伏期梅毒（感染超过 2 年）感染胎儿的可 能性仍有 10%

二期梅毒疹：女外阴肉芽状扁平湿疣 梅毒 syphilis 二期梅毒玫瑰疹

三期梅毒：面部皮肤树胶肿样溃疡三期梅毒：面部皮肤树胶肿样溃疡

先天梅毒发育不良、肝脾肿大

梅毒实验室检查 1. 暗视野显微镜检查密螺旋体 2. 血清学检查：筛查 — VDRL 、 USR 、 RPR ； 确诊 — TPHA 、 FTAABS

实验室检查 -- 梅毒血清学检查 ◆ 非密螺旋体抗原试验： 性病研究实验室试验 —venereal disease research laboratory test, VDRL 血清不加热反应素玻片试验 — unheated serum reagin test, USR 快速血浆反应素环状卡片试验 — rapid plasms reagin, RPR ◆ 密螺旋体抗原试验： 密螺旋体血凝试验 — treponema pallidun hemagglutination assay, FTA-ABS 荧光密螺旋体抗体吸收试验 — fluorescent treponemal antibody absorption test, TPHA

梅毒实验室检查 3. 脑脊液检查 4. 先天梅毒 B 超 羊水检查

梅毒治疗 青霉素为主，原则：尽早、足量、规范应用 早期梅毒（一、二期）：苄星青霉素、普鲁卡因 盐酸四环素红霉素 晚期梅毒（三期等）：苄星青霉素、普鲁卡因 盐酸四环素红霉素

疗效判断 6 月内滴度下降 4 倍以上 治愈标准 临床治愈标准 血清学治愈标准 血清固定 注意点：治疗期间避免性生活，性伴侣同时接受 检查和治疗。

三. 尖锐湿疣 (condyloma acuminata) 由人乳头瘤病毒 (HPV) 感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变 传播途径：主要为性接触直接传播 临床症状：不明显，部分可有外阴瘙痒、灼热痛或性 交后疼痛 典型体征：初为小而尖、孤立或成簇、粉或白色丘疹 逐渐融合呈鸡冠状或菜花状，顶可有溃疡

尖锐湿疣：女性外阴及肛门周围散在不规则赘生物

妊娠结局 宫内感染罕见 大多数通过软产道感染 新生儿喉乳头瘤

实验室检查与诊断 细胞学检查：挖空细胞、角化不良细胞 醋酸试验 ：（ + ） 阴道镜检查：提高醋酸试验阳性率 病理检查 ：鳞状上皮增生，呈乳头状生长 核酸检测 ： PCR 诊断：典型病例肉眼可作出诊断； 不典型者，需进行实验室检查

尖锐湿疣治疗 尚无根除 HPV 的方法 治疗目的：根除疣体，改善症状、体征 手段：激光、手术、药物 治愈标准：疣体消失

生殖道疱疹（ genital herpes ） ◆ 病原体 — 单纯疱疹病毒 （ Herpes simplex virus, HSV ） HSV—I 型，少见 HSV—II 型，主要

生殖道疱疹 ◆ 临床表现 外阴肿痛 生殖器皮肤溃疡 皮疹, 淋巴结肿大 ◆ 病变 : 可分为原发及复发两种

诊 断 ◆ 病史、临床症状、体征 ◆ 病毒分离培养 : golden standard ◆ 细胞学检查 —— 病毒包涵体 ◆ HSV-DNA 检测 ◆ HSV 抗原检测

治 疗 ◆ 目的 : 缓解症状, 缩短病程, 减少 HSV 排放, 控制其传染性 ◆ 方法 : 以抗病毒治疗为主 ◆ 药物 : 阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦

沙眼衣原体感染 Chlamydia Trachomatis, CT

生殖道沙眼衣原体感染 ◆ 病原体 : chlamydia trachomatis (D, E, F 型 ) ◆ 传播方式：性交直接传播 间接传播 母婴传播

生殖道沙眼衣原体感染 ◆ 临床表现 : 感染柱状上皮及移行上皮, 表现 为生 殖器炎症 宫颈粘膜炎 : 最常见感染部位 子宫内膜炎 输卵管炎 盆腔炎

生殖道沙眼衣原体感染的辅助诊断 (laboratory findings) ★ 细胞学检查 : 上皮细胞内找包涵体 ★沙眼衣原体培养 : 最敏感及特异方法 ★沙眼衣原体抗原检测 : 最常用方法 ★沙眼衣原体抗体检测 ★沙眼衣原体核酸检测

生殖道沙眼衣原体感染的治疗 ◆药物治疗为主, 常用药物 : 多西环素 (doxycycline) 阿奇霉素 氧氟沙星 (oflocacin) 红霉素 ( erythromycin) ◆性伴侣的检查及治疗

支原体感染 mycoplasma, MH UU

生殖道支原体感染 ◆ 病原体 : 人型支原体 解脲支原体 肺炎支原体 生殖道支原体 ◆ 传播方式：性交直接传播 间接传播 母婴传播

生殖道支原体感染 ◆ 临床表现： 阴道炎 宫颈炎 输卵管炎 ◆ 治疗：多西环素 阿奇霉素 红霉素

获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 acquired immunodeficiency syndrome, AIDS ◆ 病原体 : human immunodeficiency virus, HIV ◆ HIV: RNA virus HIV-1 、 HIV-2 (two types) ◆ HIV 可引起 : T 淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷， 多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤， 最后导致死亡

艾滋病病毒

Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS ◆传播途径 : 性接触直接传播 — 主要方式 血液传播 母婴传播 ◆ 艾滋病患者及 HIV 携带者均具有传染性 ◆发病机制 : HIV 侵入 CD4 + 淋巴细胞 →HIV 细胞内复制、释放 →CD4 + 淋巴细胞损伤、死亡 → 机体免疫作用， CD8 + CTL 活化，杀伤感染细胞，产生抗体 →HIV 未完全杀死， HIV 低水平复制 →HIV 不断复制、扩散， CD4 + 淋巴细胞不断死亡 →CD4 + 淋巴细胞耗竭，免疫功能严重破坏 → 并发条件致病菌感染和肿瘤

Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS ----Symptoms and signs ◆潜伏期长短不一，平均 10 年 ◆临床表现多样 急性 HIV 感染期 : 上呼吸道感染症状 头痛、皮疹、脑膜脑炎 急性多发性神经炎 颈、腋及枕部有肿大淋巴结 无症状 HIV 感染 : 临床无症状及体征, 血液中不易 检出 HIV 抗原，可检测到 HIV 抗体 艾滋病

Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS ----Symptoms and signs 艾滋病 : 原因不明的免疫功能低下 持续不规则低热超过 1 个月 持续原因不明的全身淋巴结肿大 慢性腹泻超过 4 ～ 5 次 / 日， 3 个月内体重下降 >10 ％ 并发条件致病菌感染和肿瘤 中青年患者出现痴呆症

卡波氏肉瘤

Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS ---Laboratory findings ◆ HIV 抗体检测 : 初筛试验 → 酶联免疫吸附试验 颗粒凝集试验 确认试验 → 免疫印迹试验 ◆ 病毒培养 : 诊断 HIV 感染最可靠的方法 ◆ 病毒相关抗原检测 : HIV 相关抗原 p24 ◆ 核酸检测 : 检测血浆中 HIV RNA

Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS ★诊断 : 根据病史、临床表现及实验室检查 参照 HIV/ADIS 诊断标准 ★治疗 : 目前尚无治愈方法， ★治疗方法 : 一般治疗 抗病毒药物 核苷类逆转录酶抑制剂（ NRTl ） 蛋白酶抑制剂（ PI ） 非核苷类逆转录酶抑制剂（ N-NRTl ） 免疫调节药物 干扰素 白细胞介素 2 （ 1L-2 ） 丙种球蛋白 中药

常见的几种性传播疾病 病原 体 病变特点 临床表现 淋病 淋病 奈瑟 菌 泌尿生殖 系统的化 脓性感染 1.50%~70% 患者无症状 2. 下生殖道感染：宫 颈粘膜炎、尿道炎、前庭大腺炎症状，称无合 并症淋病 3. 上生殖道感染：淋病性盆腔炎表 现，称女性合并症淋病 4. 播散性淋病：全身 5. 妊娠合并淋病 梅毒 苍白 密螺 旋体 进展缓慢 病程长 表现多样 1. 一期梅毒：硬下疳 - 单发、圆形、无痛、软骨 样硬度， 2~8 可自然消失，进入无症状潜伏期 2. 二期梅毒：皮肤梅毒疹，扁平湿疣，梅毒性 白斑，梅毒性脱发；血清血检查 100% 阳性 3. 三期梅毒：慢性肉芽肿，多器官多组织损伤 尖锐 湿疣 人乳 头瘤 病毒 多与其他 STD 并存 20~29 岁妇女多见； 临床症状不明显，部分可有外阴瘙痒、疼痛； 外阴尖锐湿疣，可伴阴道、宫颈湿疣

实验室检查治疗治愈标准 淋病 淋病奈瑟菌培养 ( 金标准 ) 及时、足量、 规范应用抗生 素－第三代头 孢菌素 1. 治疗结束 2 周内症状体征消失 2. 治疗结束后 4~7 日取宫颈管分 泌物检查淋病奈瑟菌阴性 梅毒 1. 暗视野显微镜检查密螺 旋体 2. 血清学检查：筛查 -VDRL 、 USR 、 RPR ；确 诊 -TPHA 、 FTAABS 3. 脑 脊液检查 早期、足量、 规范应用抗生 素－青霉素为 主 1. 随访 2~3 年 2. 临床治愈：症状消失 3. 血清治愈：抗梅毒治疗 2 年后 ，血清学检查和脑脊液转阴 尖锐 湿疣 1. 细胞学检查：挖空细胞 、角化不良细胞 2. 醋酸试 验 3. 阴道镜检查 4. 病理检 查 5. 核酸检测 尚无根除方法 ；对症治疗 疣体消失 二. 常见的几种性传播疾病

三. 其他 STD 病原体临床表现实验室治疗 生殖道沙眼 衣原体感染 沙眼衣 原体 特点 - 无症状或轻微 宫颈管最常见感染 表现为宫颈粘膜炎、 子宫内膜炎、输卵管 炎等 细胞学查找包涵 体；沙眼衣原体 培养；核酸检测 等 1. 药物治疗 ：多西环素 等 2. 性伴侣同 期治疗 生殖器疱疹 单纯疱 疹病毒 原发性－外阴肿痛、 生殖器皮肤溃疡、皮 疹、淋巴结肿大 复发性－较轻 细胞学检查；病 毒抗原检测；病 毒培养；核酸检 测 1. 抗病毒治 疗 2. 对症治疗 获得性免疫 缺陷综合征 (AIDS) 人免疫 缺陷病 毒 (HIV) 1. 急性 HIV 感染期 2. 无症状 HIV 感染：但 抗体阳性 3. 艾滋病 HIV 抗体检测；病 毒培养；病毒相 关抗原检测；核 酸检测等 抗病毒药物 免疫调节剂 对症治疗