肾盂肾炎 上海第二医科大学附属 瑞金医院 肾内科 潘晓霞

概 况  定义  各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所 致的尿路急、慢性炎症反应。

概 况  泌尿系统常见疾病  好发于女性，女、男比例约 10 ︰ 1 ，以育龄 期女性发病率为高  泌尿道感染：  下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）  上尿路感染（输尿管炎症、肾盂肾炎）

病因和发病机制  致病菌： 肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒  革兰氏阴性：（ 95% ） 大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、 产气杆菌、绿脓杆菌  革兰氏阳性：（ 5 ~10% ） 葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌

病因和发病机制  感染途径  上行感染 为最常见的感染途径  血行感染 较少见  淋巴管感染 更少见  直接感染 外伤或邻近器官炎症直接 侵入泌尿系统

易感因素  易发生肾盂肾炎因素  尿流不畅和尿路梗阻  尿路畸形或功能缺陷  器械使用  机体免疫功能降低  其他因素

易感因素  女性发病率高的因素  尿道生理解剖差异  尿道括约肌作用弱  尿道与阴道、肛门邻近  经期、性生活、妊娠期、产后影响

病理改变  急性膀胱炎  黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、黏膜下组织 充血、水肿和白细胞浸润，较重者可见点状或 片状出血，并可出现黏膜溃疡。

病理改变  急性肾盂肾炎  肾盂肾盏黏膜肿胀、充血，表面有脓性分泌物  肾小球多无形态改变，可有白细胞浸润  肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，腔内有脓 性分泌物，肾间质白细胞浸润和小脓肿形成。

病理改变  慢性肾盂肾炎  肾外形缩小，表面有疤痕形成，凹凸不平  肾盂肾盏变形、狭窄  肾小管上皮细胞萎缩、退化、纤维增生  严重时形成 “ 固缩肾 ” 。

临床表现  膀胱炎  急性膀胱炎 尿频、尿急、尿痛、 排尿不畅及下腹不适  再发性膀胱炎 ( 复发、重新感染 )

临床表现  急性肾盂肾炎  一般症状： 发热、寒战、头痛、全身酸痛及消化道症状  严重者可发生革兰氏阴性杆菌败血症

临床表现  急性肾盂肾炎  泌尿系症状  膀胱刺激症  腰痛、肋脊角及输尿管压痛点压痛  肾区叩击痛

临床表现  慢性肾盂肾炎  一般症状  >50% 有急性病史  乏力、低热、食欲不振、体重减轻  部分无明显临床症状

临床表现  慢性肾盂肾炎  泌尿系统症状  腰酸、间歇性尿频、排尿不适  肾小管损害症状

临床表现  慢性肾盂肾炎易复发性  诱发因素存在  肾盂肾盏或乳头部有疤痕形成  长期使用抗菌素致耐药菌生长  原浆菌株存在

并发症  肾乳头坏死  肾周脓肿  革兰氏阴性杆菌败血症  肾结石和尿路梗阻

实验室检查  尿液检查  血尿：肉眼血尿或镜下血尿  白细胞尿：尿白细胞计数、尿白细胞排泄率  管型尿  蛋白尿

实验室检查  细菌学检查  细菌定性检查  尿涂片镜检细菌法 阳性率 90%  Griess 硝酸盐还原试验 阳性率 80%  其他检查

实验室检查  细菌学检查  细菌定量检查  清洁中段尿培养菌落计数 ＞ 10 5 ／ ml

实验室检查  细菌学检查  细菌定量检查 注意点： (1) 使用抗菌素前或停用抗菌素 >5 天留取标本 (2) 留取清晨第 1 次尿送标本 (3) 留尿时应严格进行无菌操作并及时送检

实验室检查  影像学检查 KUB+IVP 指征 : (1) 尿路感染反复发作 (2) 复杂性尿路感染 (3) 肾盂肾炎治疗无效

实验室检查  其他  肾小管功能检查  尿比重、尿渗透压、尿浓缩稀释试验  RBP 、 NAG 、尿 β-2 微球蛋白等

诊 断  诊断标准 (1) 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数  10 5 /ml (2) 清洁离心中段尿沉渣白细胞数 >5 个 /HP 涂片找到细菌者 (3) 膀胱穿刺尿细菌培养阳性

诊 断  慢性肾盂肾炎诊断依据 : （ 1 ）病程超过半年 （ 2 ） KUB+IVP 示肾盂肾盏变形、缩窄 （ 3 ）肾外形凹凸不平，且两肾大小不等 （ 4 ）肾小管功能有持续性损害

鉴别诊断 (1) 上、下尿路感染 上尿路感染 下尿路感染 全身症状 （ + ） （ - ） 肾区叩痛 （ + ） （ - ） 尿中白细胞管型 （ + ） （ - ） 尿抗体包裹试验 （ + ） （ - ） 膀胱灭菌细菌阳性 （ + ） （ - ） 影像学异常 （ + ） （ - ） 或小管功能异常

鉴别诊断  鉴别诊断 （ 2 ）尿道综合征 （ 3 ）肾结核 （ 4 ）慢性肾炎 （ 5 ）前列腺炎 （ 6 ）其他病原菌所致尿路感染

治 疗  一般治疗  多饮水，增加尿量  休息，对症处理  易消化、高热量、含维生素丰富食物  水、电解质平衡、能量补充  寻找病因，祛除诱发因素

治 疗  抗感染治疗原则 （ 1 ）选用对致病菌敏感的抗菌素 （ 2 ）抗菌素在尿和肾脏内浓度高 （ 3 ）选用对肾脏损害和副作用较小的药物 （ 4 ）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合 用药

治 疗  抗感染治疗  急性膀胱炎  单剂量疗法  短程疗法

治 疗  抗感染治疗  急性肾盂肾炎 用药原则：疗程 7~14 天 随访 :  停药后第 2 、 6 周应分别进行尿细菌定量培养，以后 每月复查一次，共一年  如尿路感染复发，应再行治疗

治 疗  抗感染治疗  急性肾盂肾炎 疗效评定：  治愈：症状消失，尿菌阴性，并在疗程结束 后第 2 、 6 周复查尿菌仍阴性。  治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性，或治疗 后转阴，但于第 2 、 6 周尿菌又阳性，且为同 一菌株。

治 疗  抗感染治疗  慢性肾盂肾炎  慢性肾盂肾炎急性发作期治疗：疗程 2~4 周；  联合用药； “ 车轮疗法 ” ； “ 长期抑菌法 ”  无症状性菌尿治疗：疗程 10~14 天  复发与再感染区别

治 疗  中医治疗  急性：清热利湿  慢性：养阴补肾

思考题  常见尿感途径及细菌，尿细菌培养菌落意 义及注意点。  急、慢性肾盂肾炎的临床表现及并发症。  上、下尿路感染的区别。  抗菌治疗原则及注意点。