§12.2 高压氧在外科的应用 吴钟琪

外科主要适应证 （一）普外科 气性坏疽、破伤风、血栓闭 塞性脉管炎、体表顽固性溃疡、动静脉栓塞、 麻痹性肠梗阻、压疮、战伤。 （二）骨科 四肢挤压伤、断肢 ( 指 ) 再植、 骨折愈合不良、无菌性骨坏死、慢性骨髓炎。

（三）烧伤、整形、烫伤、各类植皮、 皮管皮瓣循环障碍、整形术后 （四）颅脑外科 颅脑损伤、颅脑手术后 （五）其它 舱内手术、器官移植

一、气性坏疽 【病因】梭状芽胞杆菌。 【临床表现】 1 ．急起，高热，进展快，严重中毒症状。 2 ．伤口剧痛。 3 ．组织坏死（苍白、紫黑），迅速扩大， 血性分泌物，腐臭，产气（捻发感）。 4 ． X 线 伤口内有气体。 5 ．涂片 革兰氏阳性杆菌阳性。 6 ．培养 产气荚膜杆菌（ 48 — 72 小时）。

【常规治疗】 1 ．抗菌素 大剂量，广谱，联合用药。 2 ．手术清创 敞开伤口，清除坏死组织， 双氧水冲洗，必要时截肢。 3 ．抗毒血清 2 万单位，静注，可重复。 4 ．纠正水电解质失衡，支持疗法。 5 ．高位截肢。

【高压氧治疗】 1 ．原理 抑制厌氧菌生长。 PO 2 ﹥ 90mmHg 时 梭状芽胞杆菌即不能生长，改善伤区缺血缺 氧，消除气体，消肿，改善局部循环。 2 ．治疗方法 3 天 7 次疗法（ ），治疗 压力为 0.3MPa （ 3ATA ）。 3 ．疗效 肯定。尽早治疗，减少死亡和截肢。 4 ．注意事项 早治，配合清创和常规治疗， 防止交叉感染。

二、血栓闭塞性脉管炎 【病因病理】 1 ．病因 不明确，但与吸烟有关。 2 ．病理 主要累及下肢。血管痉挛， 血栓形成，溃疡坏死。

【临床表现】 1 ．多发于 20 ～ 45 岁，都有吸烟史，主要 累及下肢。 2 ．间歇性跛行。 3 ．足背动脉博动减弱或消失，下肢缺血、 发凉、麻木、疼痛。 4 ．足端发紫、溃疡、坏死。

【常规治疗】 1 ．戒烟，肢体保温。 2 ．扩张血管药 ①妥拉苏林 25 ～ 50mg 肌注， Bid ；②毛冬青 2ml ，肌注， Qid×30d ；③ 2.5% 硫酸镁静滴 10ml ， 1 次 /d×15d ；④低分子右旋 糖酐 500ml 静滴， 1 次 /d 。 3 ．止痛 各种止痛药，但要防成瘾。交感神 经节封闭。 4 ．手术 腰交感神经切除术，截肢术。 5 ．中草药 活血、化瘀、通络。

【高压氧治疗】 （一）治疗原理 1 ．改善供氧，减轻炎症和疼痛。 2 ．促进侧枝循环形成。 3 ．改善创面情况，促进溃疡愈合，减少 坏死。

（二）治疗方法 1 ．方案 0 ． 2MPa （ 2ATA ），每日 1 次， 10 次一疗程，总疗程不限。 2 ．疗效 90% 左右，但效果因人而异。 3 ．注意事项 严格戒烟，中西医结合治疗， 及早治疗。

三、断肢（指、趾）再植 （一）再植指征 1 ．时限要求 室温保存 6 ～ 8 小时内，低 温可略处长。 2 ．断肢较完整，无感染。 3 ．有望恢复部分功能。

（二）再植后观察 再植后循环障碍多 发生一周内，特别是 72 小时内，一旦发 生，要找出原因，迅速解决。

1. 正常血循环 （ 1 ）远端动脉搏动有力。 （ 2 ）肤色红润，甲床粉红，指腹饱满。 （ 3 ）皮温：正常或高于健侧 1 ～ 3 ℃。 （ 4 ）动脉造影、同位素检测：血流通畅。 （ 5 ）再植远端针刺出鲜血。

2. 动脉血循环障碍 (1) 皮肤：苍白，失去弹性，指腹塌陷。 (2) 毛细血管充盈时间延长。 (3) 皮温：低于健侧。 (4) 再植体远端针刺不出血。 (5) 动脉造影、同位素、多谱勒检查：动脉 供血减少或中断。

3. 静脉回流障碍 (1) 移植体色暗红、紫色，肿胀，皮纹消 失，创面渗血。 (2) 皮温：低于健侧。 (3) 毛细血管充盈时间短。

【高压氧治疗】 （一）治疗机理 1. 血氧含量增加，张力提高，弥散力强。 2. 逆转细胞水肿，防止细胞坏死。 3. 促进侧枝循环建立。 （二）治疗方法 0.2MPa 下吸氧，每日治 疗 1 ～ 3 次，疗程不限。

（三）注意事项 1. 断肢（指）需在血管接通后方可作高压 氧治疗。 2. 断指仅为指尖时，可在单纯缝合后试行 高压氧治疗，每日 2 ～ 3 次。 3. 术后血管栓塞应于手术取出血栓后立即 高压氧治疗。 4. 局部张力过高时应行减张切开。 5. 加强综合治疗 扩血管药、右旋糖酐、 抗菌素生素等。

四、慢性骨髓炎 【诊断要点】 1. 急性化脓性骨髓炎病史。 2. 急性期后病程迁延，形成窦道 (1 个或多个 ) 。 3. 窦道口流脓，排出死骨，骨膜增厚， 可见死骨。 4. 反复发生急性炎症。 5. X 线照片 骨质破坏，骨膜增厚， 可见死骨。

【常规治疗】 1. 手术治疗 去除死骨、瘘骨及坏死组 织，病灶引流换药。 2. 抗生素。

【高压氧治疗】 （一）治疗原理 1. 提高病灶局部氧分压，改善病灶组织 供氧，促进炎症消退。 2. 促进破骨活动，加速死骨清除。 3. 促进新骨再生。 4. 促进血管新生。

（二）治疗方案 2 ～ 2.5ATA 下吸氧，每 天 1 次， 10 ～ 15 次为一疗程，总疗程视病情 而定，直到伤口愈合后再巩固 1 ～ 2 个疗程。

（三）注意事项 1. 必须清除死骨。 2. 配合抗生素使用。 3. 疗程要足够长，以达彻底治疗。 （四）疗效 国内外均报道有较好疗效， 治愈率 50% 左右。获得多项动物实验结果 支持。未清除死骨者必下复发。