妇女保健相关知识 南通市第一医院妇产科 刘曼华

一、阴道炎症 概况 按病因分类： 1 、假菌丝酵母菌； 2 、阴道滴虫； 3 、混合性细菌感染：阴道加德纳 菌（阴道嗜血杆菌），肠杆菌、沙门氏 菌、葡萄球菌等； 4 、老年性阴道炎。

细菌性阴道病（ BV) 由阴道 Gardner 菌与其他细菌微生物, 包 括厌氧菌感染引起的疾病。 发病机理为多种致病菌大量繁殖造成阴 道生态系统平衡失调。 与特异性阴道炎临床表现不同，局部炎 症不明显。 10%-50% 无症状。常与宫颈 炎、盆腔炎和滴虫性阴道炎同时发生 。

临床表现 症状 阴道分泌物增多 、阴道灼热感 / 瘙痒。 体征 妇科检查：见阴道口有分泌物流出，可 闻到恶臭或鱼腥味，分泌物稀薄并粘附 于阴道壁，易擦掉，阴道粘膜无充血、 斑点等炎症改变。

诊断 无症状者易被忽视，采用 Amsel 标准。以 下四点诊断标准三点以上符合可诊断： ①阴道分泌物增多，均匀稀薄。粘附于阴 道壁但易于擦拭； ②阴道 PH>4.5 ； ③氨试验阳性； ④阴道分泌物镜检找到线索细胞。

治疗 原则： ①有症状者应予治疗，无症状者无须治疗； ②性伴侣不必治疗； ③妊娠期应积极治疗； ④对须行子宫内膜活检、宫腔镜、 IUD 放置、 子宫输卵管碘油造影检查、刮宫术等患者即使 无症状亦应在术前积极治疗。

药物治疗 甲硝唑 首选。 口服：美国 CDC 推荐方案： 500mg bid 或 400mg ， tid 7d 。连用 3 个疗程，效果较好。 备用方案有： 2g 单次顿服。 阴道给药 : 200mg 栓剂， qd,7-10d 为一疗 程 。

假丝酵母菌性阴道炎 概况 常见，仅次于 BV ，常与外阴病变同时存 在，统称为假丝酵母菌性外阴阴道病。 75% 的妇女一生中至少有一次 感染， 5% 可反复发作。约 10 ％ -15 ％的妇女阴 道内存在菌种而无症状。 最适宜生长繁殖的环境 pH 。

临床表现 症状 1 ．瘙痒 : 严重者影响工作和睡眠, 外阴及阴 道内有烧灼感。 2 ．白带增多 : 呈凝乳状或豆渣样，略带臭 味，也有呈水样，稀薄，无臭味。 3 ．可伴有尿频、尿痛以及性交痛等症状。

临床表现 体征 外阴出现抓痕、表皮剥脱、肿胀和红斑， 呈地图样红斑。 阴道粘膜被白色膜状豆渣样分泌物覆盖， 擦除后见粘膜充血、水肿或为表浅糜烂 面。阴道粘膜高度充血、红肿，有时有 溃疡形成。

治疗 无症状带菌者一般不需治疗。 去除诱因 改变阴道酸碱度 用碱性溶液如 2%-4% 碳酸氢钠溶液冲洗阴道或坐浴。 药物治疗：局部用药：达克宁栓、凯尼 汀、米克定泡腾片等。全身用药：酮康 唑、氟康唑等。

疗效评价与预防 通常在完成治疗后 1 ～ 2 周及 4 ～ 6 周 ( 或月 经后 ) 进行疗效评价。 疗程完成后检查阴性最好在下次月经后 再巩固一疗程, 连续 3 次月经后检查阴性方 为治愈。 合理应用抗生素及激素，积极治疗糖尿 病，是预防感染的主要措施。

滴虫性阴道炎 概况 阴道毛滴虫引起，适宜在 pH 值为 的 环境中生长繁殖。 发病率 10 ％ -25 ％，常与其它性传播疾病 同时存在。 可通过性生活或其他一般接触传染。 在脱离人体后也容易传播 。

临床表现 症状 阴道分泌物增多：稀薄泡沫状，腥臭 瘙痒 尿路刺激症状 不孕 体征 阴道粘膜和宫颈充血，有出血点，呈草莓 样。尿道口红肿、溢脓。

治疗 全身用药 口服甲硝唑 200mg ， tid,7d ；亦可 400mg bid ， 5d ；或 2g 单次。 阴道局部用药 性伴侣治疗 下次月经干净后再治疗一个疗程，巩固 疗效

老年性阴道炎 临床表现 症状 ：同一般阴道炎相似 体征 ：阴道粘膜萎缩，皱襞消失，上皮 菲薄，粘膜充血，点状出血，严重时形 成表浅溃疡。继续发展形成溃疡粘连、 阴道闭锁、甚至形成阴道或宫腔积脓。 阴道狭窄。

治疗 1 给予雌激素制剂 1) 全身用药：倍美力 0.625mgqd 。如有乳腺增生 或癌变可能，或子宫内膜增生或癌者禁用。 2) 阴道给药 倍美力软膏， 7d 为一疗程。 2 ．抑制细菌生长 1) 保持外阴清洁和干燥，坐浴或冲洗阴道。 2) 局部给药，如甲硝唑 3) 注意营养 ，有助于阴道炎的消退。

二、宫颈炎 概况 常见， 50% 已婚者罹患 分急性、慢性 包括宫颈阴道部、宫颈管粘膜炎 宫颈管粘膜炎多见，易迁延成慢性

慢性宫颈炎 临床表现 症状 体征 ：可见宫颈外形不同表现，糜烂、 肥大、宫颈息肉、纳氏囊肿、宫颈外翻、 宫颈口表面分泌物多，宫颈触痛，宫颈 触血等

诊断 鉴别诊断 与宫颈上皮内瘤样病变、早期浸润癌、 宫颈结核等相鉴别 。 通过细胞学检查、阴道镜、活检、 LEEP 等明确。

治疗 轻度的宫颈糜烂可不治疗。 物理治疗 包括激光、电熨、冷冻等。 药物治疗 手术治疗： LEEP 或宫颈锥切

盆腔炎症 概况 包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵 巢脓肿，盆腔腹膜炎等。 部位最常见：输卵管 好发：性活跃期妇女 可局限一个部位，也可同时累及几个

病原体 分为外来感染原或自体感染原，主要为 各种化脓菌，常见的有厌氧链球菌、溶 血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、葡 萄球菌、淋球菌，支原体等。多为混合 感染。 感染途径 ：沿生殖道粘膜上行蔓延、 经淋巴系统、经血循环系统、直接蔓延

急性盆腔炎 病因 （ 1 ）宫腔操作、产后 / 流产后感染、经期 卫生不良等。常见菌：葡萄球菌、链球 菌、大肠杆菌、厌氧菌为主的下生殖道 内源性菌。 （ 2 ）性病、临近器官炎症蔓延、慢性盆 腔炎反复发作等。

临床表现 症状 持续性下腹痛：活动或性生活后加重 发热：严重者寒战高热 阴道分泌物增多：脓性 其他：尿路刺激症、腹泻、里急后重、 恶心呕吐、月经改变等

病原体与症状 淋球菌：年轻者多见，起病急，多在 24 小时内 出现高热、腹痛及阴道脓性分泌物。 非淋球菌：起病缓慢，高热腹痛不如淋球菌性。 厌氧菌：年龄偏大，多次复发，常伴有脓肿形 成。 衣原体：病程长，高热不明显，持续低热，反 复轻微下腹痛，阴道不规则出血。

临床表现 体征 急性面容，下腹部压痛、反跳痛、肌卫， 严重者肠鸣音减弱或消失，腹胀。 妇检：阴道充血伴脓臭分泌物，宫颈充 血举痛。宫体饱满伴有压痛，两侧附件 增厚压痛。若形成脓肿，可扪及肿块， 边界不清，位置低后穹隆波动感。

诊断标准 临床诊断标准同时符合下列 3 项 ： （ 1 ）下腹压痛伴 / 不伴反跳痛 （ 2 ）宫颈举痛或宫体压痛 （ 3 ）附件区压痛

诊断标准 一般标准 （ 1 ）体温＞ 38 度 （ 2 ）血 WBC ＞ 10×109/L （ 3 ）阴道分泌物病原体培养（ + ） （ 4 ）后穹隆穿刺脓性液体 （ 5 ） B 超、腹腔镜

治疗 足量、联合、规范使用敏感抗生素 以抗炎治疗为主，辅以支持治疗 手术治疗 中药治疗 预防

常用药物配伍 青霉素 + 氨基糖甙类 + 甲硝唑 克林霉素 + 氨基糖甙类 头孢三嗪 + 甲硝唑 奎诺酮类 + 甲硝唑 舒氨新 + 四环素类（多西环素）

手术治疗 指征 ： （ 1 ）药物治疗无效：脓肿者 48-72h 抗炎治 疗体温不降、肿块增大、中毒症状加重 （ 2 ）脓肿持续存在：药物治疗有好转， 继续抗炎治疗 2-3 周肿块局限 （ 3 ）脓肿破裂

手术治疗 原则： 切除病灶为主 方式 ：根据病变范围、年龄、一般情况 范围： 脓肿切开引流 附件切除 全子宫 + 双附件切除 经阴道后穹隆切开排脓

慢性盆腔炎 病因 急性盆腔炎治疗不彻底，迁延所致。 病理 慢性子宫内膜炎、慢性输卵管炎 / 积水 输卵管卵巢炎（输卵管卵巢囊肿） 慢性盆腔结缔组织炎

临床表现 症状 （ 1 ）慢性盆腔痛：坠胀、酸痛 （ 2 ）不孕及异位妊娠 （ 3 ）月经改变 （ 4 ）全身症状

临床表现 体征 子宫内膜炎：子宫增大、压痛 输卵管炎：一侧 / 双侧增粗输卵管、压痛 输卵管积水 / 输卵管卵巢囊肿：囊性肿块 盆腔结缔组织炎：子宫活动受限 / 粘连固 定，增厚压痛、宫骶韧带增粗变硬触痛

诊断 病史 辅助检查 诊刮 —— 子宫内膜炎 B 超 —— 输卵管积水 / 输卵管卵巢囊肿 HSG—— 输卵管积水 腹腔镜

治疗 根据病变部位和主诉综合治疗 抗炎治疗：抗衣原体 / 支原体 中药治疗：清热利湿、活血化瘀 手术治疗：单附件 / 全子宫 + 双附件、输 卵管造口 / 开窗术 物理治疗：激光等 其他治疗：糜蛋白酶

子宫肌瘤 分类 浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤

治疗 药物治疗 手术治疗 子宫全切 子宫次切 肌瘤剥出

宫颈癌有什么临床表现？ （一）阴道不规则流血 早期表现为少量血性白 带及接触性阴道流血。 （二）阴道分泌物增多 大多数宫颈癌患者有不 同程度的阴道分泌物增多。 （三）疼痛 为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的 原因，主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压 迫。 （四）其他症状 晚期宫颈癌侵犯膀胱时，可引 起尿频、尿痛或血尿，甚至发生膀胱阴道瘘。

宫颈细胞学检查？ 宫颈脱落细胞学检查为宫颈疾病的筛查的首选, 该项检查无痛、无创，结果较可靠。 细胞学检查的方法包括巴氏细胞学法及液基细 胞学法。巴氏检查是沿用了 30 余年的细胞学检 查方法，其优点是制片方法简单，价格便宜， 但漏诊率较高， 液基细胞学是近年来新发明的宫颈细胞学检查 方法，其价格为巴氏细胞学的 4 倍，为 120 元, 但结果可靠，诊断率达 90% 以上。推荐每 年检查 1 次。

宫颈癌是由什么原因引起的 ? 1 ．性行为及分娩次数： 性活跃、初次性生活《 16 岁，早婚早育多产及 性生活紊乱的妇女有较高的患病率。 2 ．病毒感染 如： 1 ）人类乳头瘤病毒 (HPV)90 ％以上子宫颈 癌的发病与高危型 HPV 感染有关； 2 ）人类疤疹病毒Ⅱ型 (HSV—) 3 ）人类巨细胞病毒 (CMV) 。 3 ．其他：吸烟可增加感染 HPV 效应。

如何预防 : 世界卫生组织和中华医学会妇产科学分会 2000 年一致建议 年满 18 周岁以上且有性生活 的女性，需每年进行一次宫 颈防癌检查，即使已停止性 生活或不再有月经。

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