妇产科专业 子宫内膜癌的诊治 授课老师：国际和平妇幼保健院 王玉东 教授 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海市交通大学医学院

内膜上皮 子宫内膜癌 : 90% 占女性生殖道恶性肿瘤 20%-30% 内膜间质 子宫肌层 子宫肉瘤 : 3-5% 结缔组织 子宫恶性肿瘤 EC: CC 比例从 1 ∶ 10 (1950s) → 1 ∶ 1

发病特点：年轻化 5-10% 75% 发生于 50 岁以上妇女 5-10% 为小于 40 岁

病 因 雌激素 体质 遗传

雌激素 外源性雌激素 SERM ： tamoxifen 、 Raloxifen? tamoxifen 环境雌激素：二噁英 植物雌激素（大豆异黄酮） 内源性雌激素 功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤） 体内转化 ( 脂肪等 ) ERT 使内膜癌发病风险相对增加 倍，合用孕激素能否降低其风险？

Martin Enserink. The Vanishing Promises of Hormone Replacement. Science 2002; 297: FDA—— 孕激素为可疑致癌药物

治疗乳腺癌的益处高 于诱发内膜癌的弊端 与内膜癌发病率增高 有关 竞争性结合 ER ( 弱雌 激素样作用 )-YF Shang 外源性雌激素 --- 他莫昔芬 （ Tamoxifen ）

体质 --- 高危因素 特征增加危险的系数 肥胖 3.0 糖尿病 2.8 高血压 1.5 晚绝经 2.4 无拮抗雌激素应用 9.5 复杂不典型增生 29.0

遗传： Lynch II 综合征 遗传性非息肉性结直肠癌综合征 (HNPCC) 属常染色体显性遗传性疾病，由 DNA 错配修复 基因突变引起 根据有无肠外肿瘤分为： Ⅰ型（无肠外肿瘤）：仅表现为结直肠癌 Ⅱ型（有肠外肿瘤）：除结直肠癌外，还表现 为多样性肠外肿瘤，常见有子宫内膜癌和卵巢 癌

两种类型内膜癌 Type I (estrogen-dependent): 与雌激素或内 膜增生有关 Type II (estrogen-independent): 与雌激素或 内膜增生无关 年龄大 高级别（低分化） 内膜薄 预后差（浆液性或透明细胞癌） 多产

子宫内膜的变化 增殖期内膜 子宫内膜增生 萎缩内膜 简单增生 复杂增生 不典型增生 1/3 内膜癌

简单增生 复杂增生 增生但无不典型细胞 腺体成分局灶性增加而不累及间质

不典型增生 简单或复杂 胞浆比增加 --- 恶性倾向 原位癌的诊断尚不规范

病理类型 腺癌（ G1\G2\G3 ） 腺癌伴鳞状上皮分化（腺角化癌 / 棘腺癌、 鳞腺癌） 粘液性癌 鳞癌（罕见） 浆液性癌 透明细胞癌

子宫内膜腺癌 最常见的类型 根据分化程度可分为 : well ～ （ G1 ） moderate ～ （ G2 ） low ～ （ G3 ） 鳞状上皮的分化不影响预后 鳞状区域 ( 良性或恶性 ) 不参与组织分级

子宫粘液性腺癌 多数为低级别（ low grade ）和分期 常见于 tamoxifen 治疗的患者 需要区别原发病灶在宫颈、内膜？

浆液性癌（ UPSC ） 占内膜癌的 5%-10% 侵袭力强 : 肌层侵犯、淋巴脉管间隙浸润和子 宫外的播散 透明细胞癌 比 UPSC 发病率还低， 1%- 5% 与 UPSC 同属高级别 即使 UPSC 仅局限在息肉，也有 60% 的复发 率 UPSC 不分级，为高级别肿瘤

转移途径 淋巴转移：最常见 直接转移 血液转移：晚期

临床分期 Stage I 肿瘤局限于宫体 Stage Ia 宫腔深度 ≤8cm Stage Ib 宫腔深度＞ 8cm Stage II 肿瘤延至宫颈 Stage III 超出宫体，在真骨盆内 Stage IV 同手术分期 分段诊刮 In 1971, clinically staged

Surgical staging FIGO 1988/2009 IC ？ IIB?

IIIA: Invades serosa and/or adnexa IIIB: Vaginal metastases IIIC: Pelvic and/or para-aortic lymph nodes positive peritoneal cytology ？ IIIC1/IIIC2

1/2 ＝ 2/4 ＝ 3/6? TD<5mm, 5-year survival,65%, TD>10mm, 5-year survival,97% TD ： true distance

肿瘤分期在不断完善 --- 新的临床分期 ? ：保留生殖 / 内分泌功能 HS—— 组织类型、分级 宫颈侵犯 MRI/TVS—— 肌层浸润 CA125—— 远处转移？

HS——side-effect ？ 癌细胞逆流？ 细胞学检查不参与分 期（ FIGO 2009 ） 140 例 EC ( IA or IB) 生理盐水灌注下 HS (<70 mm Hg) 随机分为二组 YES (70) NO (70) 每 6 月随访一次，至少 5 年 controlhysteroscopy peritoneal cytology8.5% 5.7% P ＞ 0.05 recurrence rate P ＞ 0.05 Overall survival rates P ＞ 0.05 disease-free survival P ＞ 0.05

CA125 的高危界值为 34.5 U/ml 敏感性和特异性分别为 85.7 、 80.2 Seung-Chul Yoo, et al. Premenopausal early-stage endometrial carcinoma patients with low CA- 125 levels and low tumor grade may undergo ovary-saving surgery J Gynecol Oncol Vol. 20, No. 3:

术前 CA-125 ( ＞ 34.5 U/ml) 及 grade 3 与卵巢并发肿瘤相关 ( p=0.001 ， p=0.038 ).

≥70 U/mL→ 不良 ≥40.8 U/mL → 附件转移 (83.0%) U/mL→ 高危 17.3 U/mL→ 中 - 高危 Kim HS. Evaluation of serum CA-125 levels for preoperative counseling in endometrioid endometrial cancer: a multi-center study. Gynecol Oncol. 2010;118(3): 术前 CA-125

临床表现 ——symptom 出血 : 经量多 经间期出血 绝经后出血 阴道排液 下腹痛 高雌激素状态 : 卵巢颗粒细胞瘤 PCOS 肥胖 晚绝经 外源性雌激素 TAM 等

临床表现 易感人群 : classic—— 肥胖、高血压、糖尿病，白种人、不排卵 other—— 瘦、遗传倾向 体征 : 无明显 活检 : 宫颈细胞学 : 偶尔 内膜细胞学 : 57-92% 分段诊刮 宫腔镜 确诊需要组织病理

辅助检查 TVS-----5mm? 15mm? MRI, PET-CT CA125

预后及高危因素的理解 Lymph node/ Adnexal metastasis Myometrial invasion Histologic differentiation ：三只脚 Histologic type ( pathology) ：两种老虎 Peritoneal cytology ：一根尾巴

子宫内膜癌的治疗 手术 I 期 （局限于宫体） ： 1. 全子宫切除 + 双附件切除（基本术式） ± 盆腔 / 腹主动脉淋巴切除？（高危因素） 2. 保留生殖 / 内分泌功能？ II 期 （宫颈侵犯） ： 改良广泛子宫切除 + 双附件切除 III/IV 期 （盆 / 腹腔转移） ： 肿瘤减灭术 化疗 激素 放疗

术后 （ 2014NCCN ） Ⅰ b 期无高危因素者 G1 和 G2 级可观察或阴道近距离放疗； G3 级可观察或阴道近距离放疗和 / 或盆腔放疗。 Ⅰ b 期有高危因素者 G1 和 G2 级可观察或阴道近距离放疗和 / 或盆腔放疗。 G3 级可盆腔放疗和 / 或阴道近距离放疗 ± 化疗 ± 观察（支持观察 和化疗的证据质量等级为 2B ）。 Ⅱ期： G1 时，术后可行阴道近距离放疗和 / 或盆腔放疗。 G2 时，阴道近距离放疗加盆腔放疗。 G3 时，盆腔放疗 + 阴道近距离放疗 ± 化疗（支持化疗的证据 质量为 2B ）。

Ⅲ a ： ①化疗 ± 放疗 ②肿瘤靶向放疗 ± 化疗 ③盆腔放疗 ± 阴道近距离放疗 Ⅲ b ：术后加化疗和 / 或肿瘤靶向放疗。 Ⅲ c ：术后加化疗 ± 肿瘤靶向放疗。 Ⅳ a 、Ⅳ b 期： 已行减灭术并无肉眼残存病 灶或显微镜下腹腔病灶时，行化疗 ± 放疗。

手术补充事项 1 可疑部位（腹膜、横膈膜及浆膜层）取活检以 排除子宫外病变。 FIGO 分期已删除了腹水细胞学，但仍推荐腹 水细胞学并单独报告。 浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者行大 网膜活检，或切除。 切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对 排除淋巴结转移是重要的。

高级别病变 深肌层浸润 特殊类型：浆液性腺癌、透明细胞腺癌 或癌肉瘤 病灶大于 2cm 手术补充事项 2

满足下列低危淋巴结转移因素者，可以考 虑不做淋巴结切除术： ①肿瘤侵犯肌层小于 1/2 ； ②肿瘤直径小于 2cm ； ③ G1( 高分化 ) 或中分化。 前哨淋巴结？ 手术补充事项 3

保留生育功能的条件 年龄（ <40/45 岁） 子宫内膜样腺癌，高分化（ G1 级）。 无宫颈 / 附件侵犯依据（影像学、 CA125 ） 无药物治疗或妊娠的禁忌症 无不孕的依据（治疗前咨询生殖医学专家） 可考虑遗传咨询或基因检测 可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫 内缓释系统。

要点： 每 3-6 个月分段诊刮   若子宫内膜癌持续存在 ≥6 个月，则行全子 宫 + 双附件切除 + 手术分期；   若 6 个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕 ，孕前持续每 3-6 月进行内膜取样检查，   若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗 及定期监测。   完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即 行全子宫 + 双附件切除 + 手术分期。

子宫移植 2000 年沙特阿拉伯实施世界上首例人类 子宫移植手术，失败。 瑞典哥德堡萨尔格伦斯卡大学 : 移植新子宫的实验鼠通过自然交配怀孕，而且产仔。 对羊和猪、狒狒成功进行了子宫移植试验。 人类子宫移植可望在两年内成为现实。 年 9 月 20 日，世界首例母亲向女儿捐献子宫移植手 术完成。 Surrogate ？ 人造子宫？

淋巴切除

激素治疗 绝经前有生育要求的妇女 复发性子宫内膜癌不适合手术或放疗 AgentDosage/schedule (range) Duration (months) Megesterol acetate (Megace) mg/day, po2-18 安宫黄体酮 （ Provera ） 10-80mg/day, po1.5-24

其它药物 GnRHa 诺雷德 ?