胃 十 二 指 肠 疾 病胃 十 二 指 肠 疾 病 全 志 伟全 志 伟

解 剖 生 理 简 述解 剖 生 理 简 述

一、胃 的 解 剖

胃的神经支配 交感 抑制，起于腹腔神经丛 副交感（迷走 N ） 促进分泌和运动

二、胃 的 生 理

（一）胃的运动 近端胃的缓慢紧张性收缩 胃的蠕动

（二）胃的分泌 胃液成分 壁细胞分泌胃酸 非壁细胞分泌相当于细胞外液成分 胃液分泌三相 脑相、胃相、肠相

三、十二指肠解剖生理

胃十二指肠溃疡的外科 治疗

（一）病因与发病机制

1. 胃 和 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 病 机 制 不 同

（ 1 ）十二指肠球部溃疡 胃酸过高（ Hyperacidity ） 胃酸 ↑ ， PH ，胃蛋白酶激活。 胃粘膜屏障破坏，胃十二指肠粘膜自 身消化 十二指肠溃疡 平均基础胃酸分泌量 高于正常人 倍 ① 壁细胞多 ② 胃排空过速 ③ 迷走 N 亢进

（ 2 ）胃溃疡 胃粘膜屏障作用缺陷 胃酸 ↑ ， PH<4 非类固醇性抗炎药（ NSAID ） 反流性胆汁 缺血 外伤

胃溃疡的发病学说 平均胃酸分泌量低于正常人 ★ 胃潴留学说 ★ 胆汁返流学说 ★ 其它，如神经学说等 胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果

3. 胃和十二指肠溃疡的共同点 和异同点

共 同 点共 同 点 发病有胃酸作用 不易愈合，易复发 发生出血、穿孔、梗阻等并发症 胃大部切除，均有较好疗效

异同点 会不会恶变 不明显效好（迷走 N 切断）抗酸治疗 胃粘膜抵抗力 ↓ ， 胃潴留 迷走 N 兴奋 ↑ ，胃酸 ↑ 机制 较低高基础、最大、高峰胃酸 慢性胃炎、药物 N 因素多见、内分泌、 肝硬化、 O 型血 病因 部位广泛球部部位 40-50y20-35y 年龄 胃溃疡十二指肠溃疡

4. 现代外科适应症 $ 内科治疗无效的十二指肠溃疡 $ 胃溃疡和恶变可能 $ 穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻 $ 部分应激性溃疡 $ 胰源性溃疡， Zollinger-Ellison

（二）十 二 指 肠 溃 疡 外科 治 疗

1. 临床特点： 男性、 30y 左右、春季好发、胃痛 有节律性饥饿痛和夜间痛、压痛点 在脐上偏左

2. 外科适应症 （大多数内科治疗有效） 2 手术指征 内科无效（顽固性溃疡） 严重并发症（出血、穿孔、 瘢痕性幽门梗阻） 2 手术方式 胃大部切除或高选迷切

（三）胃溃疡的外科治疗

1. 临床表现 年龄 40-50y ，男性多见 分布 小弯溃疡占 50% ， 高位溃疡 ， 后 壁溃疡， 复合溃疡， 幽门前溃疡 胃痛节律不明显 压痛为脐上偏左 餐后 1-2h 痛 抗酸药不明显 易复发 易大出血、急性穿孔 5% 胃溃疡可癌变，病理证实为 10%

2. 外科适应症 特点 症状较剧、内科疗效差、易复发 年龄较大病人（发生并发症危险大） 可能恶变 手术指征 内科 4-6 周治疗、复发 >45y 较大龛影或高位溃疡 不能排除恶变 有穿孔或大出血史

3. 手术方式 胃大部切除 以 Billroth I 为佳 、 BillrothII 或倒胃切除 + 幽门成形 溃疡已癌变行根治术

（四）胃十二指肠溃疡急性 穿孔

1. 病因病理 溃疡穿透浆膜，前壁多见， 0.5cm 大小 先化学性腹膜炎， 6-8h 后细菌性腹 膜炎

2. 临床表现和诊断 溃疡病史 10% 无溃疡病史 突发腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板样腹 恶心、呕吐 肠鸣音消失 肝浊音界缩小，站立位膈下游离气体，气腹症 发热， WBC↑ ， >500ml 腹腔渗液时，移浊（ + ）

3. 鉴别诊断  急性胰腺炎 左上腹痛，早期腹膜刺激症不明显 高脂暴饮 血淀粉酶高  急性阑尾炎 症状较轻 无气腹症

4. 治疗 非手术治疗 适应症：小穿孔，严密观察腹部情况 手术治疗 不适合非手术者宜尽早手术 方法 方法 修补（无梗阻、出血史， 12h 内） 胃大部切除 高选迷切 + 穿孔修补等

（五）胃十二指肠溃疡 大出血

1. 病因病理 溃疡侵蚀基底血管破裂 常见胃小弯或十二指肠后壁 30% 病人可复发

2. 临床表现和诊断 呕吐和黑便 短期 >400ml ，苍白、口干、脉快 >800ml 时，休克 血象改变 轻度腹胀，肠鸣音增多 典型溃疡病史

3. 鉴别诊断 胃底食管 V 曲张破裂出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血

4. 治 疗 大多数内科治疗

（ 1 ）外科手术指征 出血量大、速快，早期休克 6-8h 内输血 ml ，血压不稳 曾有大出血史 已用药物治疗溃疡的 伴有穿孔或瘢痕性幽门梗阻 手术应争取在出血 48h 内进行 手术应争取在出血 48h 内进行

（ 2 ）方法 + 胃大部切除 + 缝扎止血部位及相应血管

（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性 幽门梗阻 占外科治疗溃疡患者的 11%-30%

1. 病理 痉挛性（反射性） 暂时性，不需手术 水肿性（炎症） 瘢痕性（可伴水肿和痉挛） 十二指肠溃疡较胃溃疡多见 病程慢 初期 肥厚、蠕动 ↑ 、胃轻度扩大 晚期 胃高度扩大、 蠕动 ↓ 、胃 内容滞留、代碱、低血钾

2. 临床表现和诊断 进食腹胀、呕吐宿食、营养不良 上腹略隆起 振水声（ + ） 病史 X 线示扩张、排空障碍，正常 4h 排空

3. 鉴别诊断 活动性溃疡致幽门痉挛和水肿 间歇性、无宿食、可缓解梗阻 胃癌致梗阻 病程短、胃窦部充盈缺损 十二指肠球部以下梗阻性改变 胃镜、 X 线

4. 治疗 术前准备  胃肠减压、生理盐水洗胃 3-7 天  纠正水电介质、酸碱平衡紊乱 手术  胃大部切除（本院）  迷切 + 胃窦切除  胃空肠吻合

（七）应激性溃疡

1. 病理 一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡 上消化道出血约占 20-25% 创伤、感染、休克等易发生

2. 发病机制 神经因素、体液因素 药物因素

3. 临床表现和诊断 突发、无腹痛出血、也可突发穿孔 呈间歇性 选择性胃左 A 造影，胃镜 病史

4. 预防和治疗 死亡率 50% 左右 纠正水电介质紊乱 输新鲜血 用抗酸药治疗 生长抑素、前列腺素、静脉营养等治疗 盐水冲洗（加凝血酶、硫糖铝制剂） 选择性 A 内垂体后叶素灌注 手术行迷切、胃切

（八）手术原则和手术方式 治愈溃疡，消灭症状，防治复发

1. 胃大部切除 2/3~3/4 胃酸可减少 60-80% 切除整个胃窦粘膜，除去胃泌素致 胃酸分泌 切除大部胃体，胃泌及胃旦白酶分 泌 ↓ ， N 性胃酸 ↓ 切除溃疡好发部位，球部、胃窦部 切除溃疡本身

2. 胃迷走 N 切断术 基础胃酸减少 80-90% 消除 N 性胃酸分泌 消除 N 引起胃泌素分泌 判断迷走 N 切除采用 胰岛素试验（ Hollander 试验） 高选迷切：不引起胃滞留； 保留了幽 门括约肌功能，胆汁返留 ↓ ； 易复发

3. 手术方法选择 胃溃疡：胃大部切除为宜， Billroth I 十二指肠溃疡：胃大部切除 Billroth II 、 或高选迷切 视年龄、溃疡部位、并发症等选择

（九）术后并发症

1. 胃大部切除术后并发症 （ 1 ）术后胃出血 24h 内多属止血不确切 4-6 天后，为吻合口粘膜坏死脱落 天后，吻合口感染 短期 > ml ，止血无效应手术

（ 2 ） 十二指肠残端破裂 大多术后 3-6 天，如 1-2 天可施行重 缝，并十二指肠引流

（ 3 ） 胃肠吻合口破裂或瘘 少见 术后 5-7 日 重缝、引流或数周后再做胃切除

（ 4 ） 术后梗阻  输入段梗阻（急性、慢性） 食后 15-30min ，突发腹痛，大量呕 吐胆汁，无食物  吻合口梗阻 机械性和胃排空障碍  输出段梗阻 上腹饱胀，呕吐食物、胆汁

（ 5 ） 倾倒综合症 进食后 10-20min 发生心悸、乏力、 出汗、头晕、呕吐，平卧消失 与高渗液快速进入肠腔，循环容 量 易骤降， 5- 羟色胺分泌有关

（ 6 ） 低血糖综合征 食后 2-4h ，血糖快速 ↑ ，胰岛素 ↑ ， 食后平卧 10-20min

（ 7 ） 碱性返留性胃炎 术后 1-2 年，胆汁返留

（ 8 ） 吻合口溃疡 90% 是十二指肠溃疡术后 2 年内 胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤

（ 9 ） 营养不良  贫血 缺铁性和巨幼红细胞性 铁和 B 2 吸收障碍  腹泻和脂泻 Billroth II 多见  骨病 术后 5-10 年，骨质软化、 疏松

（ 10 ） 残胃癌 5 年后，多在 年内

2. 迷走 N 切断术后并发症 （ 1 ）大多与胃大部切除相似，但可 缓解，溃疡复发率 3-10% （ 2 ）胃潴留 高选迷切较少、术后 3-4 日 （ 3 ）吞咽困难 术后早期，食管下端运动失调 或食管炎， 1-4 月消失 （ 4 ）胃小弯坏死穿孔