第二十八章 阑尾炎病人 的护理

学习目标 识记： 指出急性阑尾炎病因 描述急性阑尾炎的病理类型和临床表现 陈述慢性阑尾炎的临床表现和处理原则

学习目标 理解： 概括并说明急性阑尾炎的处理原则 比较和说明特殊急性阑尾炎的临床表现和处理 原则 运用： 应用护理程序对急性阑尾炎病人实施整体护理

主要内容 解剖生理概要 急性阑尾炎 其他常见类型阑尾炎

阑尾体表投影在脐与右髂前 上棘连线中外约 1 ／ 3 交界处， 称为麦氏 (McBurney) 点，是 阑尾手术切口的标记点。 阑尾尖端指向：①回肠前位；②盆 位；③盲肠后位；④盲肠下位；⑤ 盲肠外侧位；⑥回肠后位。 解剖生理概要

阑尾动脉 肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支的无侧支终 末动脉 阑尾静脉 回流入门静脉 阑尾的神经 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入， 其传入的脊髓节段在第 10 、 11 胸节

急性阑尾炎

概 述 急性阑尾炎 (acute appendicitis) 最常见的外科急腹症之一 多发生于 20 ～ 30 岁 男性发病率高于女性

病 因 1 ．阑尾管腔阻塞 最常见的病因 （ 1 ）淋巴滤泡增生（约占 60 ％） （ 2 ）粪石阻塞（约占 35 ％） （ 3 ）异物等（少见） （ 4 ）阑尾解剖异常（少见） 2 ．细菌入侵 多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌

病理与分类 1. 病理类型 （ 1 ）急性单纯性阑尾炎 （ 2 ）急性化脓性阑尾炎 （ 3 ）坏疽性及穿孔性阑尾炎 （ 4 ）阑尾周围脓肿

病理与分类 2. 转归 （ 1 ）炎症消退 （ 2 ）炎症局限 （ 3 ）炎症扩散

临床表现 （一）症状 1. 腹痛 典型表现为转移性右下腹痛 2. 胃肠道症状 轻度厌食、恶心或呕吐；可发 生腹泻；弥漫性腹膜炎可致腹胀 1. 全身表现  乏力，可有心率增快，体温多在 38 ℃左右  阑尾穿孔时寒战、高热（ 39 ℃或 40 ℃）  发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸

临床表现 （二）体征 1. 右下腹压痛  最常见的重要体征  压痛点通常位于麦氏点 2. 腹膜刺激征 3. 右下腹包块 4. 特殊体征： 结肠充气试验 (Rovsing sign) 、 腰大肌试验（ psoas sign ）、闭孔内肌试验 （ obturator sign ）、直肠指诊 结肠充气试验

辅助检查 1 ．实验室检查 白细胞计数可升高到（ 10 ～ 20 ） ×10 9 /L ，发生核左移。中性粒细胞比例增高 2 ．影像学检查 腹部 X 线平片 、 B 超检查、 CT 检查 3 ．腹腔镜检查 可用于急性阑尾炎的诊断，确诊后 可同时在腹腔镜下作阑尾切除术

处理原则 1. 手术治疗 （ 1 ）急性单纯性阑尾炎： 行阑尾切除术或腹腔 镜阑尾切除术 （ 2 ）急性化脓性或坏疽性阑尾炎： 行阑尾切 除术 （ 3 ）穿孔性阑尾炎： 阑尾切除术 + 腹腔冲洗 + 腹 腔引流 （ 4 ）阑尾周围脓肿： 非手术治疗， 3 个月后行阑 尾切除术

处理原则 2. 非手术治疗  适用于 不同意手术的单纯性阑尾炎 急性阑尾炎诊断尚未确定 病程已超过 72 小时、炎性肿块和（或）阑尾 周围脓肿已形成者  治疗措施 选择有效的抗生素和补液等

护理评估 （一）术前评估 1. 健康史 一般情况、现病史、既往史 2. 身体状况 局部、全身、辅助检查 3. 社会 - 心理状况 （二）术后评估

常见护理诊断／问题 1. 急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创 伤有关 2. 潜在并发症 腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切 口感染、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等

护理目标 1. 病人疼痛能够减轻或缓解 2. 病人未发生并发症或并发症被及时发现并 有效处理

护理措施 （一）非手术治疗的护理／术前护理 1. 心理护理 2. 病情观察 生命体征、腹部症状和体征 3. 体位 半卧位 4. 避免肠内压力增高 禁食，必要时胃肠减 压，禁服泻药及灌肠

护理措施 （一）非手术治疗的护理／术前护理 5. 控制感染 及时应用有效的抗生素 6. 镇痛 已明确诊断或已决定手术的病人疼痛 时可予以镇痛剂 7. 并发症的观察和护理 腹腔脓肿、门静脉炎 8. 急诊手术前准备 备皮、配血、输液等

护理措施 （二）术后护理 1. 密切监测病情变化 2. 体位 麻醉清醒，血压、脉搏平稳者，改为半卧位 3. 腹腔引流管的护理 妥善固定引流管；防止扭曲、 受压，挤压引流管，保持通畅；观察并记录引流液的 颜色、性状及量。一般在 1 周左右拔除

护理措施 （二）术后护理 4. 饮食 肛门排气后恢复饮食 5. 抗生素的应用 应用有效抗菌药物 6. 活动 术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉 反应消失后即下床活动

护理措施 （二）术后护理 7. 并发症的观察和护理 （ 1 ）出血 （ 2 ）切口感染 （ 3 ）粘连性肠梗阻 （ 4 ）阑尾残株炎 （ 5 ）粪瘘

护理措施 （三）健康教育 1. 社区预防指导 2. 疾病知识指导 3. 饮食指导 4. 出院后自我监测 阑尾周围脓肿未切除阑 尾者出院时，告知 3 个月后再行阑尾切除术

护理评价 经过治疗和护理，病人是否： （ 1 ）疼痛减轻或缓解 （ 2 ）未发生并发症或并发症得到及时发现和 处理

其他常见类型的阑尾炎

特殊类型急性阑尾炎 （一）新生儿急性阑尾炎  新生儿不能提供病史  早期诊断较困难，仅有厌食、恶心、呕吐、 腹泻和缺水等症状，发热及白细胞计数升高 不明显  穿孔率和病死率都较高  早期手术治疗

特殊类型急性阑尾炎 （二）小儿急性阑尾炎  病情发展快且较重，主诉全腹疼痛，早期即出 现高热、呕吐等症状  右下腹体征不明显，不典型  穿孔率较高  早期手术

特殊类型急性阑尾炎 （三）妊娠期急性阑尾炎  盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，压痛点随之上 移；压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜 不易包裹，腹膜炎易在上腹部扩散  易引起流产或早产，威胁母子安全  早期手术，尽量不用腹腔引流；临产期急性阑 尾炎或并发阑尾穿孔、全身感染症状严重时， 可考虑经腹行剖宫产术，同时切除阑尾

特殊类型急性阑尾炎 （四）老年人急性阑尾炎  病人主诉不强烈，体征不典型，体温和血白细 胞升高不明显；临床表现轻而病理改变重  老年人多伴动脉硬化，阑尾动脉亦有相应变化， 易导致阑尾缺血坏死或穿孔  老年人常伴发心血管疾病、糖尿病等，使病情 更趋复杂严重  应及时手术治疗

特殊类型急性阑尾炎 （五） AIDS/HIV 感染病人的急性阑尾炎  临床表现及体征与免疫功能正常者相似，但 不典型  白细胞计数不高，常被延误诊断和治疗。 B 超 和 CT 检查有助于诊断  手术治疗，可获较好的短期生存，否则穿孔 率较高  不应将 AIDS/HIV 病人视为阑尾切除的手术禁 忌证

慢性阑尾炎 病人既往有急性阑尾炎发作病史。经常右 下腹疼痛，部分病人只有隐痛或不适 阑尾部位有局限性压痛，位置较固定。左 侧卧位时右下腹可扪及阑尾条索 X 线钡剂灌肠检查，可见阑尾不充盈或充盈 不全，阑尾腔不规则， 72 小时后阑尾腔内 仍有钡剂残留 手术切除阑尾并行病理检查