妊娠合并外科疾病 熊 钰 复旦大学附属妇产科医院

妊娠期急性腹痛  妊娠并发症  流产  异位妊娠  黄体破裂  早产、临产  胎盘早剥  子宫破裂  HELLP 综合征  妊娠期急性脂肪肝  卵巢囊肿破裂、蒂扭转  子宫肌瘤红色变性  妊娠合并症 1. 急性胃肠炎 2. 急性阑尾炎 3. 急性胆囊炎 4. 急性胰腺炎 5. 急性肾盂肾炎 6. 肠梗阻 7. 消化性溃疡穿孔 8. 泌尿道结石

特点  妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改 变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度  妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为 明显  此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠 的结局影响较大  疾病的处理需多个科室的共同协作

死亡率  1989 － 1998 十年期间，上海市孕产妇死亡 273 例, 其中因 妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇 11 例（占 4.03% ）。

妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡原因顺位  妊娠合并急性胰腺炎, 占 54.6 %(6/ 11);  妊娠合并急性化脓性胆管炎, 占 18.2 ％ (2/ 11);  妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔, 妊娠合并肠梗阻、肠 穿孔, 妊娠合并原发性腹膜炎各 1 例, 并列第 3 位, 各占 9. 1 % 。

内容  妊娠合并急性阑尾炎  妊娠合并胆石症  妊娠合并急性胰腺炎  妊娠合并肠梗阻

急性阑尾炎  是妊娠期最常见的外科合并症  占妊娠期外科急腹症手术的 2/3

随妊娠周数增加，阑尾 向上、向外、向后移位 妊娠阑尾位置 早期麦氏点 3 月末髂嵴下 2F 5 月末髂嵴水平 8 月末髂嵴上 2F 足月胆囊区 产后 10 ～ 12d 麦氏点

妊娠期阑尾炎的特点  妊娠不诱发阑尾炎， 80 ％发生于妊 娠中晚期  误诊率高：临床体征不典型  炎症不易包裹与局限，易发生阑尾 穿孔  孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产 率 ↑  盆腔血液淋巴循环旺盛，组织 蛋白溶解能力加强  子宫妨碍大网膜的防卫功能  增大的子宫减弱腹壁的防卫能 力  阑尾位置的变化、子宫的掩盖  炎症 宫缩

临床表现与诊断  妊娠早期 与非孕期基本相同 70 ～ 80 ％ 转移性右下腹痛  妊娠中晚期 临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛 WBC >15×10 9 /L

鉴别诊断 妊娠早期妊娠中期妊娠晚期产褥期 卵巢囊肿蒂扭转 妊娠黄体破裂 右侧输卵管妊娠 破裂 卵巢囊肿蒂扭 转 右侧肾盂积水 急性肾盂肾炎 右输尿管结石 急性胆囊炎 分娩先兆 胎盘早剥 妊娠期急性 脂肪肝 子宫肌瘤红 色变性 产褥感染

处理 不主张保守治疗  确诊 —— 抗炎＋手术  高度怀疑 —— 剖腹探查 麻醉 EPI ＋ / － SA 切口 早中期－麦氏点切口 中晚期－压痛最明显处 剖腹探查－正中或旁正中

 腹腔引流  剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重 近预产期或胎儿基本成熟 病情严重，阑尾暴露困难  继续抗炎 甲硝唑  保胎治疗 术后

急性胆囊炎和胆石病  70 ％急性胆囊炎合并胆石病  胆汁排出不畅继发细菌感染

相互影响 孕激素 血液及胆汁内胆固醇 ↑ 胆道平滑肌松弛 胆囊运动能力 ↓ 胆汁淤积 胆固醇沉积 结石 急性胆囊炎 漏诊 误诊 坏死、穿孔， 胆汁性腹膜 炎 发热、疼痛 胎儿 窘迫 诱发 宫缩 流产 早产

临床表现与诊断 与非孕期基本相同  上腹阵发性绞痛，向右肩放射  恶心、呕吐、发热  Murphy 征阳性  B 超 — 重要依据

治疗 保守治疗为主  控制饮食 禁食、胃肠减压 高糖、高蛋白、低脂肪流质  抗生素  解痉、止痛 保守失败 —— 手术

妊娠合并急性胰腺炎  发病率： 1/1000-1/10000, 与非孕期相同。  多发生在妊娠末期与产后。

死亡率  孕妇的死亡率为 37% ；  胎儿的死亡率为 37.9% ；  国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死 亡率的首位 ( 54.6% ), 误诊率达 72.7% 。

病因  胆石症  高脂血症 薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎 61 例发现：妊 娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率 (47. 4% ); 其次是 高脂血症 (39.8%) 。

妊娠期急性胰腺炎的特点  妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期, 而且并发症多, 病死率高。 其机制可能是 :  妊娠加重营养代谢障碍 :  妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源 性内毒素的吸收, 加重多脏器功能紊乱综合征, 导致病死率增高。  妊娠期各个脏器的负荷增加, 对损伤的耐受能力降低。

妊娠期急性胰腺炎的特点  易误诊。 原因：  妊娠期胰腺的位置相对较深, 体征不典型, 炎症刺激子宫 收缩掩盖腹痛表现, 如果产科医生缺乏对本病的认识, 可 误认为临产。  急性坏死性胰腺炎时, 出现腹肌紧张, 呈板样强直, 有压 痛, 体温升高或出现休克, 误认为胎盘早剥。

诊断（与非孕期相同 ）－症状 1. 腹痛： 为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突 然发生，疼痛可向左肩或背部放射； 2. 恶心呕吐及腹胀： 呕吐后腹痛不减轻； 3. 发热： 初期常呈中度发热； 4. 低血压和休克： 仅见于出血坏死性胰腺炎； 5. 水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙； 6. 黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。

诊断（与非孕期相同 ）－体征  水肿型 上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛；  出血坏死型  肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛，少数重症患者可 出现。  Grey － Turner 征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；  Gullen 征：脐周皮肤青紫。

诊断－实验室检查  淀粉酶测定：  血淀粉酶在起病后 6-12h 开始升高,48h 开始下降，持续 3-5 天；  尿淀粉酶在发病后 12-14h 开始上升，下降较慢，持续 1 周；  常测定血清胰淀粉同工酶（ AMY-P ） >200u/l ；  淀粉酶的高低与病情轻重无关。

诊断－实验室检查  血脂肪酶测定：  血脂肪酶常在发病后 24-72h 开始上升，持续 7-10 天；  对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；  特异性较高。

诊断－实验室检查  其它 :  白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、 碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。

诊断－辅助检查  B 超和 CT 检查  B 超检查见胰腺弥漫性增大, 还可除外胆囊炎、胰腺囊 肿及脓肿。  CT 检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型 和出血坏死型有帮助。

鉴别诊断  消化性溃疡穿孔  急性胆囊炎  急性肝炎  肠梗阻  重度子痫前期并 HELLP 综合征

治疗原则  妊娠期急性胰腺炎水肿型占 90% ，主要是保守 治疗。

治疗 ---- 一般治疗  禁食  胃肠减压  静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。  抗炎治疗  解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山 莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起 Oddi 括 约肌痉挛）。 可减少胰液的分泌

治疗 ---- 特殊治疗  抑制胰腺外分泌：  H2 受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）  抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）  生长抑素（如施他宁）  胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。

治疗 ---- 手术指征  术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。  积极内科治疗后病情仍在加重, 且 B 超、 CT 显示胰腺外浸 润范围仍在扩大者。  合并胃、肠穿孔者, 出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。

产科处理  预防早产： 孕妇并发急性胰腺炎约 75% 发生在晚 期妊娠, 其早产发生率高达 60% 。

产科处理  终止妊娠指征：  孕妇已临产者可自然分娩, 胎心胎动消失者可引产分娩。  胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力, 应及时剖宫产 分娩, 因为剖宫产可抢救胎儿 ;  孕妇急诊入院行剖宫产时, 若术中发现腹膜增厚, 腹腔内 有乳糜样脓液或血性浅绿色液体, 大网膜及肠壁表面充 血有点状脓苔表现, 要考虑到胰腺炎, 请外科协助治疗。

晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎 (HLSAP)  是一种特殊类型的重症急性胰腺炎 (SAP), 诊断难，容易漏 诊误诊。 原因： 1. 由于炎症刺激, 孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。 2. 血甘油三酯显著高使血清混浊, 影响淀粉酶和其他实验项目的检测。

治疗  晚期妊娠并发 HLSAP 临床救治难度远远大于非妊娠期。  临床处理应按暴发性急性胰腺炎 (FAP) 处理方案实施, 终 止妊娠才有利于 SAP 的救治, 才能阻止 SAP 出现多器官功 能障碍。

治疗 因此：  产科和普外科医师应密切配合, 在积极综合基础疗法的支 持下, 先行急诊剖宫产, 再行外科探查。  对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者, 果断行血滤 治疗效果肯定, 也能为手术后恢复创造条件。

我们的经验  上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或腹水呈乳糜样 －－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。  尽早完善相关检查。  尽早开始基础治疗。  尽早请外科会诊，协助诊治。

急性肠梗阻  以肠粘连、肠扭转多见  对母子威胁很大

妊娠与肠梗阻的关系 增大的子宫 粘连的肠管 挤压 孕激素 肠管平滑肌 肠麻痹 肠系膜过长或过短 妊娠早期中期晚期产褥期 发生率％ 牵拉 扭曲或闭塞 盆腔内肠管 张力 ↓ 妊娠期肠管位置改变

临床表现和诊断 常无典型症状和体征  阵发性腹部绞痛  恶心、呕吐、腹胀、停止排气 / 排便  腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进 结合超声和 X 线检查

治疗 原则与非孕期相同  非绞窄性肠梗阻保守治疗  禁食，胃肠减压  纠正水电解质、酸碱平衡紊乱  抗生素预防感染  绞窄性肠梗阻尽早手术

 肠梗阻保守治疗未缓解者 妊娠早期： 先人流，观察后再手术 妊娠中期： 手术后保胎治疗 妊娠晚期： 先剖宫产，再做肠梗阻矫治术 假性肠梗阻 保守 72h

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