眼外肌病与弱视 姚玉峰浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科

眼眶及眼球位置 眼眶  骨壁组成的腔  眼球位置其中  眶内充满脂肪，起缓冲垫作用

眼眶骨的组成  筛（ ethmoid ）骨  额（ frontal ）骨  泪（ lacrimal ）骨  鼻（ nasal ）骨  腭（ palatine ）骨  碟（ sphenoid ）骨  颧（ zygomatic ）骨  上颌（ maxilla ） 骨

眼眶骨的组成

眼球在眼眶中的位置

眼外肌

眼外肌的神经支配 颅神经被支配肌肉 动眼神经内直肌、上下直肌、下斜肌 滑车神经上斜肌 外展神经外斜肌

拮抗肌、协同肌、配偶肌

概念  协同肌：单眼某一条眼外肌启动作用时， 对侧眼起协助作用的眼外肌  拮抗肌：相互制约的眼外肌  配偶肌：使双眼向同一方向运动的肌肉

眼肌运动的种类 内转和外转上转和下转内旋和外旋

右眼各眼外肌的主要和次要作用

诊断眼位

六个诊断眼位

眼球运动的法则 Sherrington 法则Sherrington 法则 每一肌肉的收缩总是伴有一致的、成一 定比例的拮抗肌的驰缓 每一肌肉的收缩总是伴有一致的、成一 定比例的拮抗肌的驰缓 Hering 法则Hering 法则 两眼共同运动时，配偶肌之间接受同等 神经冲动支配 两眼共同运动时，配偶肌之间接受同等 神经冲动支配

眼位与斜视 正位眼（ Orthophoria ） 正位眼（ Orthophoria ） 眼球运动处于完全平衡状态时， 即使融合功能受到干扰，如遮挡一眼，眼球仍能维持功能性 第一眼位（原眼位），而不出现偏斜者 隐斜（ Heterophoria ） 隐斜（ Heterophoria ） 双眼眼位有偏斜倾向，但可通过 正常的融合功能（如有意识注视）控制而维持正位 斜视（ Strabismus ） 斜视（ Strabismus ） 视觉中枢融合功能调，双眼出现间 歇性或恒定性偏斜，表现为一眼注视目标，另一眼偏离目标

斜视检查法 病史：家族史、发病年龄、发生的类型、偏斜 的类型、注视性质、治疗史 病史：家族史、发病年龄、发生的类型、偏斜 的类型、注视性质、治疗史 望诊：有无内眦赘皮 、代偿头位 望诊：有无内眦赘皮 、代偿头位 视力及屈光检查 视力及屈光检查 交替遮盖试验 交替遮盖试验 遮盖－去遮盖试验 遮盖－去遮盖试验 眼球运动检查、歪头试验 眼球运动检查、歪头试验 完整的眼科检查

假性斜视 内眦赘皮

斜视的定量检查 角膜映光法 角膜映光法 视野弧法 视野弧法 三棱镜加遮盖法 三棱镜加遮盖法 同视机检查法 同视机检查法 三棱镜加马氏杆法 三棱镜加马氏杆法

角膜映光法测量斜视度数 最简单和常用的方法，能判断斜视的方向和度数

第一斜视角与第二斜视角  第一斜视角  健眼注视，斜眼的斜视角  第二斜视角  斜眼注视，健眼的斜视角

斜视的分类  共同性斜视  非共同性斜视  特殊类型斜视

共同性斜视 共同性斜视  眼外肌本身无器质性病变  支配神经无器质性病变  眼球运动无障碍  眼位偏斜  注视任何方向，斜视角无变化，左右眼分 别注视时，斜视角相等或相似

共同性内斜视（ esotropia ） 最常见的斜视, 与调节关系密切： 最常见的斜视, 与调节关系密切： 分类 分类 1. 调节性内斜视 完全调节性内斜视 1. 调节性内斜视 完全调节性内斜视 部分调节性内斜视 部分调节性内斜视 2. 非调节性内斜视 先天性 2. 非调节性内斜视 先天性 后天获得性 后天获得性

调节性内斜视  中高度远视性屈光不正引起  常在 2 － 5 岁时发病  注意力集中或看近物时出现  配镜矫正后，双眼恢复正位

非调节性内斜视  不一定有远视性屈光不正  可以发生在近视眼  戴远视性矫正眼镜后内斜度数不变

共同性斜视的治疗原则 恢复双眼单视功能 恢复双眼单视功能 建立正常眼位（美容） 建立正常眼位（美容）

内斜视保守治疗 睫状肌麻痹后验光配镜，矫正屈光不正 睫状肌麻痹后验光配镜，矫正屈光不正 – 屈光调节性内斜，配足度镜 – 非调节性内斜伴远视，戴足度镜观察三 个月 偏斜度无变化改配最佳视力远视矫正镜片 偏斜度无变化改配最佳视力远视矫正镜片 共同性内斜伴近视，配获最佳视力的 最低近视度数镜 共同性内斜伴近视，配获最佳视力的 最低近视度数镜 弱视治疗 弱视治疗

内斜视手术治疗 斜视角已稳定 非调节性内斜 部分调节性内斜，戴镜不能矫正的部分 手术方法：直肌后退，外直肌缩短 完全屈光调节性内斜不能手术矫正！

共同性外斜视（ exotropia) 病因： – 与屈光不正关系不大 – 常与神经支配异常 – 调节与集合不平衡 – 融合不足等有关 – 或与遗传有关 临床表现：受融合机理控制： – 融合机制正常 → 外隐斜 – 融合机制失控 → 外斜视 – （间歇性外斜视、恒定性外斜视）

共同性外斜视

共同性外斜的治疗 矫正屈光不正 – 伴近视，配获得最佳视力的最高度数镜 – 伴远视，配获得最佳视力的最低度数镜 弱视治疗 手术治疗 – 术式： 外直肌后退，内直肌缩短

非共同性斜视 麻痹性斜视（主要） 麻痹性斜视（主要） 肌肉痉挛性（少数） 肌肉痉挛性（少数） 病因 病因 – 支配眼肌运动的神经核、神经病变 – 眼外肌本身器质性病变

1. 先天性：  由于先天性发育异常如：眼外肌缺如等，或产伤 2. 后天性：急性发病伴复视 ①外伤：颅底骨折 ②炎症：脑膜炎、脑炎 ③血管病：高血压、脑血管意外 ④肿瘤：鼻咽癌 ⑤代谢性疾病： ⑥肌源性疾病：重症肌无力、甲亢、 眼肌炎 ⑦其它：嵌顿、术后 非共同性斜视的病因

非共同性斜视临床表现 复视、眩晕 复视、眩晕 代偿头位 消除复视 代偿头位 消除复视 第二斜视角大于第一斜视角 第二斜视角大于第一斜视角 麻痹肌作用方向运动受限 麻痹肌作用方向运动受限 不同方向注视时斜视角不等 不同方向注视时斜视角不等

非共同性斜视的治疗 追查病因、对因治疗 在原因查明的情况下，慎重选择手术 治疗

麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性共同性 发病突然缓慢 眼球运动 向麻痹肌运动 方向受限 无受限 斜视角 第二斜视角 > 第一斜视角 两个斜视角相等 复视有无 代偿头位 代偿头位有无

弱视（ amblyopia ）  先天或视觉发育过程中的关键期，眼光感受器接受光刺激 不充分，黄斑形成物像不清晰，产生视觉剥夺效应  双眼输入视觉信号不等，引起清晰物像与模糊物像之间产 生竞争，双眼相互作用异常，造成单眼或双眼视力减退 影响视觉中枢的完善发育 最佳矫正视力 ≤0.8 眼部检查无器质性病变

病因及分类 1. 斜视性弱视 双眼相互作用异常 2. 屈光参差性弱视 双眼相互作用异常和 视觉剥夺 视觉剥夺 3. 屈光不正性弱视 视觉剥夺 4. 形觉剥夺性弱视 ①单眼：视觉剥夺和双眼相互作用异常 ②双眼：视觉剥夺 5. 其它原因引起的弱视

临床表现 1. 视力减退轻 中 中 重 <0.1 重 < 拥挤现象 E EEEE 3. 固视异常 固视不良，旁中心注视 黄斑旁注视 黄斑旁注视

治疗  早期发现，及时、尽早治疗  人类视觉系统的发育  2 岁前开始  2 岁达到高峰  4 岁开始大幅度下降  9 岁左右基本停止发育

弱视的治疗方法  矫正屈光不正 —— 经睫状肌麻痹， 准确验光，及时配镜 —— 最为重要  遮盖法  增视疗法（后像疗法）  红色滤光片法  压抑疗法