脑出血的分型、分期治疗 中山大学附属第一医院 神经科 黄如训

病 因病 因 脑血管病变： A 硬化、 A 瘤、 AVM 、 A 炎、淀粉样血管瘤、 V 血栓形成 血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、 白血病、血小板减少 血流动力：高血压、偏头痛 其他：药物、酒精、肿瘤

病理基础 脑血肿占位效应 → 组织破坏： 中心 坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时 间内可逆） 脑水肿、颅高压 局部 → 全脑 血浆渗透压 → 血管源性 → 细胞毒 性

病理基础 脑脊液循环障碍 脑水肿形成的有关因素：占位效应 （压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用 （血浆蛋白、 Hb 、血小板、 WBC 、补体、 凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自 由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如 5-HT 、内皮素）

临床征象 全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变 轻重差别 血肿部位、大小 继发缺血、水肿、 CSF 循环障碍 全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏 功能

诊断 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局 部损害 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况 CT ：＜ 3 日：高密度血肿；＞ 3 日：周边低 密度、高密度中心缩小；＞ 30 日：大多为低密 度；＞ 60 日：囊腔灶周水肿 ＜ 1 日：不见或轻微； 2 周：最大； 2 个月： 完全消失 血肿增大 体积增加 50% 以上，或 2 次相差 ＞ 20ml

血肿扩大 — 提示的因素 病史：明显高血压、糖尿病、肝病， 饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 ＞ 7.8mmol / L ； CT ：首次 CT 示血肿 ＞ 25~50ml ，或不规则状；血压： ≤6 小时入 院，收缩压＞ 200mmHg ；症状恶化： 24 小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出 现脑疝

MR ： 超急性期（ 24 小时）： 2~3 小时：高密度； 12~24 小时：等信号；急性期（ 2~7 日）； 2~3 日：等信号或低信号； 3~4 日： T1 高信号；慢 性期（ 1~2 个月）：高信号；残腔期（ 2 个月 ~ 数年）：低信号 脑水肿 T1 低信号、 T2 高信号 3 小时：轻度 → 24 小时：重度 → 48 小时：高 峰 → 72 小时：减轻 → 16 日：基本消失

脑出血分型 通常依据病理、影像、临床表现、 预后等进行类型的划分。

临床类型 脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成 全部的临床征象。 根据主要临床表现、发病及进展过 程，可分为急速型、暴发型、进展型、 稳定型。

按意识状态划分 1 级 ：意识清醒或模糊； 2 级：嗜睡； 3 级：浅昏迷； 4 级：中度昏迷伴脑疝； 5 级：深昏迷

依据脑受损征象，可分为 I 级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； II 级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳 孔等大； III 级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或 轻度不等大； IV 级：中度昏迷，单或双侧病理征 (+) ，病灶侧 瞳孔散大； V 级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征 (+) ， 病灶侧或双侧瞳孔散大

CT 分型依血肿的部位 依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分 为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质 下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核 出血

CT 分型依血肿的范围 I ： 血肿位于外囊； II ： 血肿扩展至内囊 前肢； III ：血肿扩展至内囊后肢； IV ： 血肿扩展至内囊前后肢； V ： 血肿扩展 至丘脑 ( 未破入脑室为 a 亚型，破入脑室为 b 亚型）

丘脑出血 I ：血肿局限于丘脑；Ⅱ : 血肿扩展至内囊； Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑 ( 未破入脑室为 a 亚型，破入脑室为 b 亚型）

治疗 ── 目标、方向、原则

目标： 减少 → 清除血肿，恢复正常功能

方向： 改善脑循环：去除占位效应或主要病理 环节 → 恢复血流 → 正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护

原则： 维持基本生命系统（心、呼吸、血压、 血流等）的稳定； 及早处理脑损害的主要病理环节，如血 肿、水肿、缺血等

基本疗法及实施步骤 内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内 压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引 流，开颅血肿清除术

基本疗法及实施步骤 血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创 伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清 除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用 UK 1~2 万 U ， 5ml ， 1~2 次 / 日， tPA 2~5mg ， 4ml ， 12~48h 1 次

基本疗法及实施步骤 抗脑水肿，降低颅内压 高渗脱水剂、利尿剂， 6h 左右，交替， 半量，防电解质紊乱及过度脱水； CSF 引 流，减压术 脑保护 改善营养代谢及血液循环

基本疗法及实施步骤 全身情况 一般处理：安静、护理、营养、防治合 并症 调控血压：维持脑适当灌注压，＞ 200/130mmHg ，缓和，短效，易中和及 调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱， 酸中毒

稳定内脏功能： 心、呼吸、肾等

基本疗法及实施步骤 病因：注意寻找病因及相应处理 康复：早期，生命体征稳定，循序渐进

脑出血分型治疗 手术适应证 血肿的部位、大小、 CSF 受影响程度，即血肿 类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要 依据 原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑 损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行 血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例 应开颅手术。小脑血肿＞ 2cm 一般需手术， ＞ 3cm 必须手术。浅层血肿，指征可放宽。

决定外科的指征 主要影像上血肿的位置。近年研究显示 经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇 或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反 应出现改善，则应行外科治疗。

适应症确定的具体条件 观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量 30~60ml 中线移位 0.5~1cm 急症手术（具备其中 2 条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿 >60ml 中线结构位移 >1cm

不宜手术 深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血

壳核出血 内科疗法： – 血肿 ≤ 30mL 、脑干池正常 手术治疗 – 血肿 ≥ 30mL 、脑干池受压；Ⅰ、Ⅱ型：锥颅 穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术； 破入脑室，尚可加脑室引流

丘脑出血 内科疗法：血肿小， 10mL 以内，无明 显 症状 手术治疗：血肿 ≥ 15mL ，症状进行性加 重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入 脑室可行脑室引流。；血肿 ≥ 30mL ，脑 干无严重受压，开颅清除术。

脑叶出血 内科疗法 : 血肿＜ 30mL 手术治疗 : 血肿 31 ～ 50mL ，锥颅穿刺引流； 血肿＞ 50mL ，尤其脑室受压明显，开颅 清除术

小脑出血 大多数须手术，除非症状轻，出血量＜ 10mL ，可暂行内科治疗，伴破入脑室者， 可同时脑室引流。

脑干出血 大多数内科治疗，继发脑室出血者，可 行脑室引流。有条件者，争取手术，血 肿＞ 5mL 为宜。

分期治疗 依据：发生 → 进展 → 高峰 → 稳定 → 减轻、恢复

基础治疗： 血压调控，良好的内脏功能，改善脑营 养代谢等，保证颅内环境稳定

急性期（ 1~1.5 个月） 血肿位置、大小，继发脑损害 → 确定主 要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高 压，活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超 早期（＜ 6h ）手术，（血肿起启动，关 键作用，缺血水肿可达数倍

恢复期（ 2~6 个月） 改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血 容量少，作用缓和，渐增量 促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元 的保护等 康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、 失语等）

后遗期（＞ 6 个月） 继续恢复期的治疗，主要是康复，注意 病因及防复发的治疗