第二节 腹股沟疝

 定义 : 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺  损突出者，称为腹股沟疝。  是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的  90 ％。

分类  腹股沟斜疝 : 斜疝为多见。  腹股沟直疝。

解剖  （一）腹股沟区解剖层次  上界 : 髂前上棘到腹直肌外缘  下界 : 腹股沟韧带  腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为 7 层：  皮肤、浅筋膜（ camper’s 筋膜）、深筋  膜（ Scarpa 筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、  腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、  腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）  薄弱。

左腹股沟区解剖层次 前面观 后面观

 内口 : 即内环或称腹环  外口即外环 : 是腹外斜肌腱膜下方的三角  形裂隙。  管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧 1 ／ 3  有部分腹内斜肌。  后壁 : 是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，  后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或  联合肌腱）和凹间韧带。 （二）腹股沟管解剖

 上壁 : 腹横腱膜弓（或联合肌腱）  下壁 : 腹股沟韧带和陷窝韧带  腹股沟管内男性有精索，女性有  子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股  神经的生殖支

（三）直疝三角 (Hesselbach 三角 )  外侧边 : 腹壁下动脉构成。  内侧边 : 腹直肌外缘构成。  底边 : 腹股沟韧带构成的一个三角形区域。  直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下  动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。

直疝（ Hesselbach) 三角

一 、腹沟股直疝  腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、 经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。  其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝 的 5 ％。多见于老年男性。常为  双侧。

 腹股沟直疝绝大多数属后天  性, 没有先天发生的。  主要病因是腹壁发育不健全、  腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。 病因

临床表现  主要为腹股沟区可复性肿块。  位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼 痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出 现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。

 由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。  还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹  壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。  用手指在腹壁外紧压内环，让病  人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜  疝鉴别。  双侧性直疝、疝块常于中线两侧  互相接近。

治 疗  直疝多采用手术疗法。  手术要点：  加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力， 以巩固腹股沟管的后壁。  直疝修补方法，基本上与斜疝相似。

 常用 Bassini 法，如果在手术过程中，发  现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，  可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及  尼龙布等材料，作填充缺损成形术。  直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原  因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），  应予处理。  若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，  则不宜手术，可使用疝带治疗。

二、腹沟股斜疝  腹股沟斜疝有先天性和后天性两种

临床表现  临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。  基本症状 :  是腹股沟区出现一可复性肿块，开始  肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、  跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用  手压时肿块可自行回纳，消失不见。

 一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛 和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可 逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或 大阴唇，行走不便和影响劳动。  病人仰卧，肿块可自行消失或用手  将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔  内回纳消失。

鉴别诊断  （一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别 。

斜疝和直疝的鉴别 斜疝和直疝的鉴别 斜 疝斜 疝直 疝直 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住 内环 精索与疝囊的关 系 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青 壮年 经腹股沟管突出 ，可进阴囊 椭圆或梨形，上 部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下 动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出 ，不进阴囊 半球形，基底较 宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外 方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 极少

 （二）睾丸鞘膜积液  （三）精索鞘膜积液  （四）交通性鞘膜积液  （五）睾丸下降不全  （六）髂窝部寒性脓肿

治 疗  除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈  除少数特殊情况外，均应尽早施行手  术修补

（一）非手术治疗  1 ．婴儿部分有自愈可能，主张在  一周岁内的婴儿，可暂不手术，  先用棉线束带或绷带压迫腹股  沟管内环。

 2 ．对于年老体弱或伴其它严重疾  病不宜手术者，可配用疝带。  3 ．嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应  紧急手术，以防止肠管坏死。

但在下列少数情况下  ① 如嵌顿时间较短（ 3 ～ 5 小时内），  局部压痛不明显，没有腹部压痛和  腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。  尤其是小儿，因其疝环周围组织富  于弹性，可以试行复位。

 ② 病史长的巨大疝，估计腹壁缺  损较大，而疝环松弛者，手法  复位成功，也仅是一种姑息性  临时措施，有一定的危险性，  须严格控制，应用成功后建议  病人尽早进行手术治疗，以防  复发。

（二）手术治疗  斜疝的手术方法很多，但可归为 :  高位结扎术  疝修补术  疝成形术三类

1 ．高位结扎术  手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根 部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术， 随即切去疝囊。  此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因 此仅适用于婴幼儿。但对成年人不能预 防其复发。 

  斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感 染的病例, 当时不能进行疝的修补手 术。

2 ．疝修补术  是治疗腹股沟斜疝最常见的手术  修补应包括内环修补和腹股沟管壁修 补两个主要环节

 内环修补只适用于内环扩大、松弛 的病例；这是疝修补术中的一个重 要步骤，可以减少手术后疝复发； 但对于内环区缺损不明显的病人， 并无必要。  而腹股沟管壁的加强或修补是绝大 部分腹股疝手术的主要步骤。方法 很多，通常有加强腹股沟前壁和后 壁两类手术。

加强腹股沟前壁的方法  佛格逊（ Ferguson ）法  方法 : 在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离 精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或 联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上。  目的 : 是消灭上述两者间的空隙薄弱区。

 这是一种加强腹股沟管前壁的修补 术。  适用 : 于腹横腱膜弓无明显缺损，腹 股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人 的小型斜疝。

加强腹股沟后壁的方法  ① Bassini 法 : 方法：提起精索，在其后方把腹内 斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。  此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一 般性薄弱者。  ② Halsted 法 : 方法：与上法很相似，但把腹外斜 肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁 皮下层与腹外斜肌腱膜之间。  此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于 精索移位较高，可能影响其发育，适于老年人大 斜疝。

 ③ Mc Vay 法 : 方法：在精索后方把腹内斜肌下缘 和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。此式适用于腹壁 肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。 加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修 补术。  Shouldice 法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开， 直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先 将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘 逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约 肌作用。然后按 Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合 肌腱缝至腹股沟韧带深面。

3 ．疝成形术  适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管 后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩。  不能用于缝合修补的病例。

 手术步骤按 Bassini 法进行，在精索 深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下 方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移 植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟 管后壁，也可用各种人工制品材料 如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。

 三、腹股沟滑动性疝  四、复发性腹股沟疝  五、股疝  其它腹外疝 : 切口疝、脐疝

（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则  嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝 内容物坏死并解除伴发的肠梗阻， 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手 术。

 术前应做好必要的准备, 极为重要， 可直接影响手术效果。  手术的主要关键在于正确判断疝内 容物的生命力，然后根据病情确定 处理方法。

 不仅要检查疝囊内肠袢的生命力， 还应检查位于腹腔内的中间肠袢是 否坏死。  切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔， 以图侥幸。

 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死 肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切 口探查之。  凡施行肠切除吻合术的病人，因手 术区污染，在高位结扎疝囊后，一 般不宜作疝修补术，以免因感染而 致修补失败。

本节重点  腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选 择  嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则  腹股沟疝的临床表现