病例讨论第十一组 组员:魏玮 张建军 朱伟广 刘楠楠 朱昱斓
现病史 主诉: “ 右舌部溃 疡 3 月余 ” 患者 3 个月前发现 右侧舌部溃疡, 伴疼痛,当时未 予重视,后溃疡 渐增大伴疼痛加 剧,无缓解。
专科检查: 口外: 右侧颌下可扪及 2 枚肿大淋巴结,最大直径约 1.5cm ,质硬,活动度可,界尚清,与表面皮肤无明显 黏连,轻压痛。 入院查体: 体温 36.8 ℃,脉搏 72 次 / 分,呼吸 18 次 / 分,血压 144/87mmHg , 心肺无明显异常。
口内 : 牙列式: 11,13-15,17,21,23-25,31-37,41-48, 11 残根, 48 近中高位阻生。 右侧舌侧缘中后份及舌腹后份可见一火山口样溃疡面, 范围约 3cm*1.8cm 大小,溃疡面质软,周缘质稍硬,局 部浸润,边界不清,溃疡表面触之易出血,触诊疼痛, 口底质软,未扪及明显浸润块。
影像学表现
颈浅淋巴结
诊断 右侧舌侧缘中后份及舌腹后份可见一火山口样溃 疡面 边界不清 右侧颌下可扪及 2 枚肿大淋巴结 增强 CT 显示右侧舌侧缘及舌腹至左侧舌体中部有 密度增高影 初步诊断 : 1. 右侧舌侧缘、舌腹 (及左侧舌体?)舌癌 2.48 近中高位阻生 3.11 残根 4. 高血压?
鉴别诊断: 右侧舌侧缘创伤性溃疡
治疗: 1. 控制血压 2. 牙周洁治 3. 手术治疗:全舌体切除,手术同时一 并拔出 48 ,右侧行经典颈淋巴清扫术, 左侧行改良型颈淋巴清扫术,同期用皮 瓣修复缺损舌体
4. 辅助治疗 5.11 残根, RCT 或拔出
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