肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎 症，可由病原微生物、理化因素、免疫 损伤、过敏及药物所致。以细菌感染最 为常见，

发病率及病死率高发的原因： 1 、病原体变迁 2 、人口老龄化、吸烟 3 、医院获得性肺炎发病率增加 4 、病原学诊断困难 5 、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增 加 6 、部分人群贫困化加剧 7 、伴有基础疾病和免疫功能低下有关

【 分类 】 一、解剖分类 1 、大叶性（肺泡性）肺炎 表现为肺实质的炎症，通常不累及支气 管 致病菌多为肺炎链球菌 X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影

大叶性肺炎（正位）

2 、小叶性（支气管性）肺炎 病原体引起细支气管、终末细支气管及肺 泡炎症 病原体有：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、 肺炎支原体以及军团菌 X 线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状 阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象， 肺下叶常受累

右下小叶性肺炎

3 、间质性肺炎 以间质为主的炎症，有肺泡壁增生、间质 水肿 X 线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规 则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网 状，其间可有小片肺不张阴影。

二、病因分类 1 、细菌性肺炎 肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球 菌、肺炎克雷氏白杆菌、流感嗜血杆菌 等。 2 、非典型病原体所致肺炎 军团菌、支原体、衣原体等。 【分类】

3 、病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒、流感病毒等。 4 、真菌性肺炎 白色念珠菌、曲霉等。 5 、其他病原体 立克次体、弓形虫、寄生虫等。 6 、理化因素所致肺炎 放射性肺炎、吸入性肺炎等。 【病因分类】

三、患病环境分类有利于指导经验治疗 （一）社区获得性肺炎（ CAP ） 1 、指在医院外获得的感染性肺实质炎症。 2 、常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，卡他莫拉菌和非典型病原体。 【分类】

（二）医院获得性肺炎（ HAP ） 亦称医院内肺炎。 1 、是指患者入院时不存在、也不处于潜伏 期，而于入院 48 小时后在医院内发生的 肺炎。 【分类】

2 、常见的病原体： （ 1 ）无感染高危因素患者：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌等 。 （ 2 ）有感染高危因素患者：金黄色葡萄球 菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属等。 3 、临床诊断依据同 CAP 。 HAP

【病因、发病机制】 一、是否患肺炎决定于两个因素 1 、病原体：数量、毒力 2 、宿主：呼吸道局部和全 身的防御能力 二、感染途径 1 、空气吸入 2 、血液播散 3 、邻进感染部位蔓延 4 、误吸

肺炎球菌肺炎

 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症  占院外获得性肺炎的半数  呈肺段或肺叶分布急性炎症实变  高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛  预后好 概 述

肺炎球菌的特点  革兰阳性球菌  不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性  86 个血清型  肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌  免疫功能低下时致病 病 因

肺炎球菌 → 气管、支气管 → 肺泡 ( 大量繁殖 ) → 肺泡间小孔 → 肺段肺叶实变 全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下 发病机制

 充血期（ 1 ～ 2 天）：以浆液性渗出为主，少 量 RBC 、 WBC 、大量细菌  红色肝变期（ 3 ～ 4 天）：纤维素渗出, RBC  灰色肝变期（ 5 ～ 6 天）：大量纤维素渗出， 肺泡间彼此相连， WBC  消散期 (1 周左右 ): 细菌清除，纤维素溶解 病 理

大叶性肺炎： 肺叶充血，实变 病 理 大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染 的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润， 肺泡间隔毛细血管扩张充血

1. 起病急，前驱症状 2. 寒战、高热 3. 胸痛 4. 咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5. 气促，发绀 6. 其他 胃肠道症状，重症：肠胀气 一、症状 1. 起病急，前驱症状 2. 寒战、高热 3. 胸痛 4. 咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5. 气促，发绀 6. 其他 胃肠道症状，重症：肠胀气 临床表现

1. 急性病容，口唇单纯疱疹 二、体征 1. 急性病容，口唇单纯疱疹 2. 肺部体征 2. 肺部体征 扣诊：浊音 扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音, 胸膜摩擦音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音, 胸膜摩擦音 3. 皮肤黏膜出血点 3. 皮肤黏膜出血点 4. 发绀 4. 发绀 5. 颈强 5. 颈强 6. 严重感染：休克、 DIC 、 ARDS 、神经精神症状 6. 严重感染：休克、 DIC 、 ARDS 、神经精神症状 临床表现

当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。 当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。 并发症  感染性休克  渗出性胸膜炎  中毒性心肌炎  中毒性脑病

一、血常规 WBC↑ ，中性粒细胞 >80% ，核左移， 中毒颗粒 WBC↑ ，中性粒细胞 >80% ，核左移， 中毒颗粒二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色 革兰染色、荚膜染色三、血培养四、血气分析及血生化检查 五、 X 线检查 早期肺充血征象 → 肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变 → 大片均匀致密阴影，按叶或段分布 辅助检查

症状 + 体征 +X 线 症状 + 体征 +X 线 1. 其他病原体肺炎 1. 其他病原体肺炎 2. 急性肺脓肿 2. 急性肺脓肿 3. 干酪性肺炎 3. 干酪性肺炎 4. 肺癌并阻塞性肺炎 4. 肺癌并阻塞性肺炎 5. 其他 5. 其他 诊断和鉴别诊断

（一）抗生素 首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程： 14 天，或热退后 3 天 （二）支持疗法（三）对症治疗（四）并发症处理 治 疗

其他常见肺炎的症状、体征和药物的选用 致病菌 症状、体征 首选药物 葡萄球菌 起病急、寒战高热 耐青霉素酶半合成青霉素 脓血痰、毒血症状明显 头孢菌素 常存在基础疾病 中毒症状重、起病急、寒战高热 氨基糖苷类加半合成青霉素革兰 氏阴性 灰绿色、砖红色胶冻状（克雷白） 头孢菌素 杆菌 绿色脓痰（铜绿假单胞） 红棕色胶冻样痰（肺炎杆菌） 支原体 起病缓、可小流行 红霉素 发热、乏力、肌痛 病毒性 症状轻，与支原体相似 抗病毒药物 婴幼儿，老年人易发生重症 中草药、生物制剂

葡萄球菌肺炎

 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染  病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺 陷者  血源性肺脓肿  脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸 特 点

葡萄球菌 葡萄球菌  革兰染色阳性球菌  致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白 细胞素、肠毒素等。  葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 病 因

 化脓、坏死的倾向大  易波及胸膜，引起各种并发症  易形成肺气囊肿 病 理

临床表现  起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。  咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。  院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、 脓痰。  严重者可出现周围循环衰竭。

胸部 X 线检查  炎症浸润影或实变阴影  呈肺叶或肺段分布  阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出 现新病灶，或由小变大  片状阴影可伴有空洞及液平  2 ～ 4 周病变消失、偶留少许条索阴影或纹 理多

胸部 X 线及 CT 检查

治 疗  青霉素：大剂量 万 U/d  对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或 头孢菌素 + 氨基糖苷类  MRSA 感染用万古霉素 1 ～ 2g/d  重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹 诺酮类  利福平、磷霉素、红霉素 返回目录

肺炎支原体肺炎  是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常 同时有咽炎、支气管炎  占非细菌性肺炎的 1/3 ，各种原因肺炎的 10% 。

特 点  近年来发病有增高趋势。常见于 5 岁以上儿童 和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病， 冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者 及恢复期带菌者。  肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。  发病前 2 ～ 3 天直至病愈数周皆可在呼吸道分 泌物中发现肺炎支原体。

症状  大多起病缓慢，潜伏期 1 ～ 3 周  临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌 痛、发热、热型不规则、热程 2 ～ 3 周，咳嗽、咳少量痰、 胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀 临床表现 体征  咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹  肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔 积液

血液检查  血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高  冷凝集试验阳性，起病 2 周后、 2/3 的患者滴 度效价 >1 ： 32 ，逐渐升高  血清肺炎支原体（ IgM ）抗体检测：相隔 2 ～ 4 周采集的两次血标本滴度升高或降低 4 倍； 或滴度持续 ≥1 ： 160

胸 片  多种形态的浸润影  呈节段性分布、肺下野多见  间质性肺炎  肺门淋巴结肿大  肺不张  胸腔积液  通常 4 ～ 6 周才完全吸收

 急性肺部感染具有感冒样症状， 阵发性呛 咳及较轻全身症状，无明显阳性体征  X 线改变  血清冷凝集试验效价 1 ： 32 以上，或进行性 升高  痰或咽洗液中分离出肺炎支原体 诊 断

治 疗  大环内酯类抗生素  红霉素 2g/d 、希舒美 0.5g/d Qd 3d 、 罗红霉素 0.3g/d 、克拉霉素等  重症病例可加用激素

重症肺炎诊断标准 1 、呼吸＞ 30 次 / 分 2 、 PaO2 ＜ 60mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 ，需 机械通气治疗。 3 、 BP ＜ 90/60mmHg 4 、意识障碍 5 、胸片累及双肺及多个肺叶或入院 48 小时内病 变扩大 ≥50% 6 、少尿＜ 20ml/h ，或 80ml/4h ，或急性肾衰需透 析治疗

感染性休克的治疗： 感染性休克的治疗： 1. 补充血容量 1. 补充血容量 2. 血管活性药物 2. 血管活性药物 3. 控制感染 3. 控制感染 联合、大量、静脉给药 联合、大量、静脉给药 4. 糖皮质激素 4. 糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程 大剂量、早期、短疗程 5. 纠正水、电解质、酸碱失衡 5. 纠正水、电解质、酸碱失衡 6. 防止心、肾功能不全 6. 防止心、肾功能不全 治 疗 返回目录

护理诊断 气体交换受损 清理呼吸道无效 体温过高 疼痛：胸痛 知识缺乏 潜在并发症

护理措施 一般护理

护理措施 病情观察 对症护理

护理措施 感染性休克的护理 观察、体位、 吸氧、补充血容量 建立静脉通路 纠酸 药物 抗生素

预 后  一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后 较好。  重症病例有肺外合并症者，及时确诊、 对症处理，仍可获痊愈。 返回目录