急性腹膜炎 acute peritonitis

腹膜 腹膜  壁腹膜  脏腹膜 一、腹膜的解剖生理

一、腹膜的解剖生理特点 腹膜的作用： 1 ）润滑作用 2 ）吸收和渗出作用 3 ）防御作用 4 ）修复作用

二、病因与分类

腹 膜腹 膜腹 膜腹 膜 ＊充血＊水肿 ＊大量液 体渗出 体渗出 脱水和电解质紊乱血浆蛋白降低贫血 三、病 理 细菌 化学物质 抵抗力强 抵抗力强 年老体弱

四、临床表现 （一）症状 1 、腹痛：最主要症状 1 、腹痛：最主要症状 2 、恶心，呕吐：最早出现的常见症状 2 、恶心，呕吐：最早出现的常见症状 3 、体温，脉搏变化 3 、体温，脉搏变化 4 、感染中毒 4 、感染中毒

四、临床表现（续） （二）体征 望诊：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀 触诊：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张） 叩诊：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移动 性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 直肠指诊：直肠前窝饱满并有触痛

腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张 腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张 胃肠、胆囊穿孔：腹肌 “ 木板样 ” 强直 胃肠、胆囊穿孔：腹肌 “ 木板样 ” 强直 幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显， 易被忽视 幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显， 易被忽视 胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界 缩小或消失 胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界 缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失 听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失 直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有 感染或脓肿 直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有 感染或脓肿

五、辅助检查 血常规：白细胞和中性粒细胞增高 血常规：白细胞和中性粒细胞增高 腹部 X 线：小肠普遍胀气并多个小液平；膈 下游离气体 腹部 X 线：小肠普遍胀气并多个小液平；膈 下游离气体 腹部 X 线膈 下游离气体 腹部 X 线膈 下游离气体 腹腔穿刺：抽到脓液可确诊 腹腔穿刺：抽到脓液可确诊 B 超：腹腔内不等量液体 B 超：腹腔内不等量液体 CT ：诊断腹腔实质性脏器病变 CT ：诊断腹腔实质性脏器病变

六、诊断要点 1. 病史中有引起腹膜炎的病因 2. 持续性腹痛，伴反射恶心，呕吐，有感染 的全身表现 3. 典型的腹膜刺激征及其他腹部阳性体征 4. 结合上述辅助检查的阳性结果即可诊断

七、处理原则 （一）非手术治疗 （一）非手术治疗 治疗适应症： 治疗适应症： 病情较轻或者病程较长已超过 24 小时、 腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋势 以及原发性腹膜炎者。 病情较轻或者病程较长已超过 24 小时、 腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋势 以及原发性腹膜炎者。

（一）非手术治疗 （一）非手术治疗 1. 禁食，胃肠减压 1. 禁食，胃肠减压 2. 纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 2. 纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 3. 对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 3. 对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 4. 诊断不明，暂不止痛 4. 诊断不明，暂不止痛 5. 密切观察病情变化、营养支持 5. 密切观察病情变化、营养支持

禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁食， 并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内 容物和气体，减少消化道内容物继续流入 腹腔，有利于炎症的局限和吸收。 禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁食， 并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内 容物和气体，减少消化道内容物继续流入 腹腔，有利于炎症的局限和吸收。 禁 食

（一）非手术治疗 （一）非手术治疗 1. 禁食，胃肠减压 1. 禁食，胃肠减压 2. 纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 2. 纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 3. 对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 3. 对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 4. 诊断不明，暂不止痛 4. 诊断不明，暂不止痛 5. 密切观察病情变化、营养支持 5. 密切观察病情变化、营养支持

1 、手术适应症 ①经非手术治疗 6-8 小时后腹膜炎症状和体征无 缓解或者反而加重者； ②腹腔内原发病严重者； ③腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中 毒症状，或合并休克者； ④腹膜炎病因不明且无局限趋势者 （二）手术治疗

2 、手术原则：行剖腹探查术 ①去除病因 ①去除病因 ②清理腹腔 ②清理腹腔 ③引流渗液 ③引流渗液引流渗液

八、护理 八、护理 1 护理评估： 健康史： 既往病史、外伤史、感染等 健康史： 既往病史、外伤史、感染等 身体状况： 腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音 身体状况： 腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音 心理和社会支持状况： 入院后心理反应 心理和社会支持状况： 入院后心理反应 术后康复状况： 麻醉、引流管等 术后康复状况： 麻醉、引流管等

2 护理诊断 / 问题 1 ）舒适的改变：疼痛 与腹膜炎症刺激有关 2 ）体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关 3 ）体液不足 与腹腔渗出，高热，体液丢失有关 4 ）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染 八、护理（续） 八、护理（续）

八、护理（续） 3 护理措施 （一）术前护理 1 ）心理支持 2 ）监测生命体征 3 ）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等 4 ）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等

体位：一般半卧位，促使腹内渗出液流向 盆腔，有利于局限和引流 体位：一般半卧位，促使腹内渗出液流向 盆腔，有利于局限和引流 休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高 20° 休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高 20° 半卧位盆腔引流

八、护理（续） 3 护理措施 （一）术前护理 1 ）心理支持 2 ）监测生命体征 3 ）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等 4 ）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等

3 护理措施（续） （二）术后护理 1 ）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压 1 ）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压 2 ）补充营养、维持水电解质平衡 2 ）补充营养、维持水电解质平衡 3 ）保持引流管通畅、保护切口 3 ）保持引流管通畅、保护切口 4 ）应用抗生素、适当活动 4 ）应用抗生素、适当活动 5 ）病情观察，预防腹腔残余脓肿 5 ）病情观察，预防腹腔残余脓肿

腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为  膈下脓肿  盆腔脓肿  肠间隙脓肿

膈下脓肿 脓液积聚在膈 肌下，横结肠及 其系膜以上 ---- 膈下脓肿 脓液积聚在膈 肌下，横结肠及 其系膜以上 ---- 膈下脓肿

膈下脓肿 临床表现全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆

膈下脓肿 体征 上 腹部 深压痛 上 腹部 深压痛 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大 — 右膈下脓肿 肝浊音界扩大 — 右膈下脓肿

膈下脓肿 辅助检查 Blood routine ： WBC 计数及中性粒细胞比例增加 X-ray ：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈 角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位

膈下脓肿 辅助检查 B-ultrasound & CT scan B-ultrasound & CT scan明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在 B 超引导下行诊断性穿刺

膈下脓肿 1. 早期控制感染，加强支援疗法，纠正 水、电解质紊乱及酸碱平衡。 1. 早期控制感染，加强支援疗法，纠正 水、电解质紊乱及酸碱平衡。 2. 脓肿形成后，原则上应手术治疗。 2. 脓肿形成后，原则上应手术治疗。

膈下脓肿 治疗 非手术治疗  半卧位  补液支持，合理选用抗生素  经皮穿刺引流

膈下脓肿 治疗 手术治疗 手术治疗  经皮穿刺置管引流术  经前肋缘下部手术引流  经后腰部引流

盆腔脓肿 位置最低，脓液易积聚 位置最低，脓液易积聚 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染

盆腔脓肿 临床表现： 全身症状轻、局部症状明显 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热 下腹部坠胀不适 直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便 膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难

盆腔脓肿 体征 腹部无特殊阳性体征 直肠指检： 肛门括约肌松弛，直肠粘膜水 肿、膨隆、触痛、波动感 阴道检查： 适于已婚女性

盆腔脓肿 治疗： 非手术治疗 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收  选用合适抗生素  热水坐浴、温热水或灌肠  局部理疗

盆腔脓肿 治疗： 手术治疗 手术治疗  脓肿较大者需手术引流  经直肠，已婚女性经阴道 后穹隆穿刺置管引流