第六十八章 腰腿痛和颈肩痛 长江大学临床医学院 外科教研室

 腰腿痛是指下腰、腰骼、骸骼、臀部等处的 疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经 症状。  颈肩痛是指颈、肩、肩脚等处疼痛，有时伴 有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。

第一节 腰腿痛  解剖概要

病因. 分类. 疼痛性质. 压痛点  腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先 天性疾患等四大基本病因均可囊括在内。  1 ．疼痛性质：  ( 1 ） 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰 椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊 神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段 的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感 觉异常。

 ( 2 ）局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌 痉挛所致。  ( 3 ）放射痛：是神经根受到损害的特征性表 现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型 的感觉、运动、反射损害的定位体征。

2 压痛点：表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。  棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻 棘突之间；  第 3 腰椎横突综合征压痛点在横突尖端，  臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方，  臀上皮神经炎的压痛点在髂棘外 1 / 3 ；  腰肌劳损的压痛点在腰段髓棘肌中外侧缘；  深部结构病变仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，

腰椎间盘突出症  腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破 裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经 所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原 因之一。腰椎间盘突出症中以腰 4-5 、腰 5 骶 1 间隙发病率最高

病因  1 、椎间盘退行性变是基本因素  2 、损伤  3 、遗传因素  4 、妊娠

分型及病理  1· 膨隆型 纤维环有部分破裂，而表层完整。这一类 型经保守治疗大多可缓解或治愈。  2· 突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有 后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜 花状。常需手术治疗。  3· 脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人 椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状， 还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。  4·Shmorl 结节及经骨突出型

临床表现  ( 一 ) 症状  1 、腰痛 、腰痛  2 、坐骨神经痛 2 、坐骨神经痛  3 、马尾神经受压

 ( 二 ) 体征  1 、腰椎侧突腰椎侧突  2 、腰部活动受限  3 、压痛及骶棘肌痉挛  4 、直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验  5 、神经系统表现神经系统表现

 ( 三 ) 特殊检查  1 、 X 线平片 X 线平片  2 、 X 线造影  3 、 B 型超声检查  4 、 CT 和 MRI CT 和 MRI

诊断  根据病史、症状、体征，以及 X 线平片上相应 神经节段有惟盘退行性表现者即可作出初步 诊断。结合 X 线造影、 CT 、 MRI 等方法，能 准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大 小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊 断

治疗  1 、非手术治疗非手术治疗  2 、经皮髓核切吸术  3 、手术治疗

第二节 颈椎病  颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性 椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损 害而表现的相应症状和体征。

解剖概要

病因  1· 颈椎间盘退行性变  2· 损伤  3· 颈椎先天性椎管狭窄

临床表现  1 、神经根型颈椎病神经根型颈椎病  2 、脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病  3 、交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病  4 、椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病

治疗  1 、非手术治疗非手术治疗  2 、手术治疗手术治疗

腰痛  腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发 生率约 91 ％。由于纤维环外层及后纵韧带受 到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰 部感应痛，有时亦影响到臀部。

坐骨神经痛  典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后 方、小腿外侧直到足部的放射痛。  引起坐骨神经痛的原因有三：① 破裂的椎间 盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反 应使神经根发生炎症；② 突出的髓核压迫或 牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻， 进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高； ③ 受压的神经根缺血。

突出间隙感觉改变肌力改变反射改变 腰4－5腰4－5 小腿前外侧 和足内侧的 痛、触觉减 退 踝及趾背伸 力下降 腰 5 －骶 1 外踝附近及 足外侧痛、 触觉减退 趾及足跖屈 力减弱 踝反射减弱 或消失

非手术治疗  非手术治疗主要适应于 :  ⑴年轻 ; 初次发作或病程较短者 ;  ⑵休息后症状可自行缓解者 ;  ⑶ X 线检查无椎管狭窄。

 (1) 绝对卧床休息  (2) 持续牵引 持续牵引  (3) 理疗和推拿、按摩  (4) 皮质激素硬膜外注射  (5) 髓核化学溶解

非手术治疗  (1) 颌枕带牵引 颌枕带牵引  (2) 颈托和围领 颈托和围领  (3) 推拿按摩  (4) 理疗  (5) 自我保健疗法  (6) 药物治疗

手术治疗  诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反 复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重 者适于手术治疗。

1 、神经根型颈椎病  1 、神经根型发病率最高  2 、颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。 3 、 皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。  4 、上肢肌力下降、手指动作不灵活。  5 、当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢 即可发生剧烈的闪电样锐痛  6 、压头试验阳性 ，上肢牵拉试验阳性压头试验阳性 ，上肢牵拉试验阳性

脊髓型颈椎病  1 、颈痛不明显  2 、以四肢乏力，行走、 持物不稳为最先出现的 症状。  3 、随病情加重发生自 下而上的上运动神经原 性瘫痪。

交感神经型颈椎病  1 、交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，共 晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐 ; 视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼 后部胀痛 ; 心跳加速、心律不齐，心前区痛和 血压升高 ; 头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听 力下降，发音障碍等 ;  2 、交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼 花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃 肠胀气等。

椎动脉型颈椎病  1 、眩晕 : 为本型的主要症状。  2 、头痛。  3 、视觉障碍  4 、猝倒  5 、其他 : 还可有不同程度运动及感觉障碍， 以及精神症状。