神經麻醉 學 員：鄭凱云 指導者：陳沛涵

大綱 生理學 生理學 藥理學 藥理學 神經外科手術 神經外科手術 - 治療水腦的手術 - 治療水腦的手術 - 顱內血管手術 - 顱內血管手術 - 顱內出血手術 - 顱內出血手術 - 創傷性腦損傷 - 創傷性腦損傷 帕金森氏症 帕金森氏症 脊椎和脊髄手術 脊椎和脊髄手術

生理學 A 腦血流 (Cerebral blood flow,CBF) 等於腦灌注壓除以腦血管阻力. 等於腦灌注壓除以腦血管阻力. 腦灌注壓 (CPP) 為平均動脈壓 (MAP) 與顱內 壓 (ICP) 或中央靜脈壓之差. 腦灌注壓 (CPP) 為平均動脈壓 (MAP) 與顱內 壓 (ICP) 或中央靜脈壓之差. 正常腦組織每分鐘 CBF 平均為 50ml/100g, 且 受血壓. 代謝需求量.Paco2.Pao2. 血液黏滯 度和神經源性調節的影響. 正常腦組織每分鐘 CBF 平均為 50ml/100g, 且 受血壓. 代謝需求量.Paco2.Pao2. 血液黏滯 度和神經源性調節的影響.

生理學 1.CBF 當 MAP 在 mmHg,CBF 靠小動脈 收縮或擴張維持在一個 恆定的水平 ( 即自動 調節 ). 若其超出此範圍, 則 CBF 隨 MAP 變化而 增減. 慢性高血壓使自動調節曲線右移, 長期 抗高血壓治療可使自動調節範圍趨於正常. 腦缺血. 創傷. 缺氧. 高碳酸血症. 水腫. 腫瘤效 應和吸入性麻醉劑可使自動調節作用減弱 或消失, 這樣流向病變區的血流依賴於 MAP.

生理學 2.Paco2 通過腦細胞外液 PH 值對 CBF 產生重 要影響.Paco2 每增減 1mmHg,CBF 增減 1mL- 2mL/100g/min. 然而, 由於腦細胞外液對碳 酸氫根濃度有緩慢的適應性改變, 在一段過 度換氣後,Paco2 迅速恢復正常會造成 CSF 明 顯的酸中毒, 導致血管擴張, 顱內壓升高.

生理學 3.Pao2 缺氧是一個強力的腦血管舒張因子. Pao2 低於 60mmHg 時 CBF 明顯增加. Pao2 低於 60mmHg 時 CBF 明顯增加. 4. 神經源性調節 腦血管廣泛的交感及副交感 神經支配的角色並不十分清楚. 似乎是出血 性休克使交感神經興奮進而使自動調節曲 線右移, 結果在一定的 MAP 下造成 CBF.

生理學 5. 血液黏稠度 在正常的腦中正常的紅血球比 容 (Hct)(33 ％ -45 ％ ) 對 CBF 影響很小. 在腦局 部缺血時, 如果透過血液稀釋而降低血黏稠 度 ( Hct 30 ％ -34 ％ ) 可以使缺血區域的 CBF 增 加. ( Hct 30 ％ -34 ％ ) 可以使缺血區域的 CBF 增 加.

生理學 B. 腦代謝率 腦代謝率 (CMRO2) 與 CBF 是相對應的, 因為腦不 斷需要養分供應, 以滿足相對高代謝需求. 局部 或全腦 CMRO2 增加會引起 CBF 相對增加. 其他 影響因子如下 : 腦代謝率 (CMRO2) 與 CBF 是相對應的, 因為腦不 斷需要養分供應, 以滿足相對高代謝需求. 局部 或全腦 CMRO2 增加會引起 CBF 相對增加. 其他 影響因子如下 : 1. 麻醉藥 1. 麻醉藥 2. 體溫 每 ↓ 1 ℃,CMRO2 ↓ 7 ％, 反之則增加。 2. 體溫 每 ↓ 1 ℃,CMRO2 ↓ 7 ％, 反之則增加。 3. 癲癇發作 3. 癲癇發作 4. 疼痛或甦醒 4. 疼痛或甦醒

生理學 C.ICP 反映了顱內容物 ( 腦組織 80 ％. 血 10 ％.CSF10 ％ ) 容量與顱腔容積的關係。 ICP 正常為 5-15mmHg 。 ICP ＞ 15-20mmHg 是異 常的。 反映了顱內容物 ( 腦組織 80 ％. 血 10 ％.CSF10 ％ ) 容量與顱腔容積的關係。 ICP 正常為 5-15mmHg 。 ICP ＞ 15-20mmHg 是異 常的。 顱內壓升高會導致腦部脫位及嚴重的神經 學後遺症。 顱內壓升高會導致腦部脫位及嚴重的神經 學後遺症。

顱內壓升高的處理 1. 過度換氣 (hyperventilation). 大腦血管收縮則血流量 ↓. 大腦血管收縮則血流量 ↓. ↓ 大腦內的氫離子濃度可促使血液流出腦 組織。. ↓ 大腦內的氫離子濃度可促使血液流出腦 組織。. 在 Pao2 ＜ 26mmHg 時, 組織氧氣供應減少 的情況會大於腦組織縮減的幅度。. 在 Pao2 ＜ 26mmHg 時, 組織氧氣供應減少 的情況會大於腦組織縮減的幅度。. 迅速的回復正常的 Paco2 → 腦水腫及顱內 壓升高。. 迅速的回復正常的 Paco2 → 腦水腫及顱內 壓升高。

顱內壓升高的處理 2. 頭部的擺位 頭高擺位 (15-30 °) 以利頸靜脈引流腦血液。 頭高擺位 (15-30 °) 以利頸靜脈引流腦血液。 避免頸部有過度的旋轉。 避免頸部有過度的旋轉。 3. 直接引流 : 腦室引流、腰椎引流。 4. 控制血壓。

顱內壓升高的處理 5. 藥物. 避免大劑量的吸入性麻醉藥物 ( ＞ 0.5MAC). 避免大劑量的吸入性麻醉藥物 ( ＞ 0.5MAC).Propofpl ， thiopental → 減少大腦血流量 及大腦代謝率。.Propofpl ， thiopental → 減少大腦血流量 及大腦代謝率。. 利尿劑 - 增加滲透治療藥物的效果 ( 阻斷離子 的再吸收及利尿，如 Lasix 。. 利尿劑 - 增加滲透治療藥物的效果 ( 阻斷離子 的再吸收及利尿，如 Lasix 。 6. 滲透治療 : 可以減輕腦水腫及降低腦容量。 此外 mannitol 和 Lasix 會產生一個高滲透的 狀態, 可有效降低顱內壓。 此外 mannitol 和 Lasix 會產生一個高滲透的 狀態, 可有效降低顱內壓。

藥理學 1. 吸入性麻醉劑 使 CMRO2 呈劑量依賴性降低，同時透過直接血管 擴張作用導致 CBF 增加。 使 CMRO2 呈劑量依賴性降低，同時透過直接血管 擴張作用導致 CBF 增加。 2. 靜脈麻醉劑 大部分靜脈麻醉劑（如 barbiturates.benzodiazepines.opioids.etomidate. propofol 和 dexmetetomidine ）以劑量依賴方式引 起 CBF.CMRO2 共同下降，這是由於腦代謝受抑制 的緣故。 Ketamine 使 CBF 和 CMRO2 均增加，很少 用於神經麻醉。 Opioid 對 CBF 和 CMRO2 的影響輕 微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動調節功能和 二氧化碳反應性。 大部分靜脈麻醉劑（如 barbiturates.benzodiazepines.opioids.etomidate. propofol 和 dexmetetomidine ）以劑量依賴方式引 起 CBF.CMRO2 共同下降，這是由於腦代謝受抑制 的緣故。 Ketamine 使 CBF 和 CMRO2 均增加，很少 用於神經麻醉。 Opioid 對 CBF 和 CMRO2 的影響輕 微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動調節功能和 二氧化碳反應性。

藥理學 3. 肌肉鬆弛劑 對 CBF 和 CMRO2 無直接作用。他們可能透過 血壓的影響來間接改變血流動力學。 S.C.C 可能引起 ICP 暫時性的升高，提前予 barbiturate 或預先注射非去極化肌肉鬆弛劑 可使此種現象減輕。 對 CBF 和 CMRO2 無直接作用。他們可能透過 血壓的影響來間接改變血流動力學。 S.C.C 可能引起 ICP 暫時性的升高，提前予 barbiturate 或預先注射非去極化肌肉鬆弛劑 可使此種現象減輕。

藥理學 4. 其他因素 a. 高溫︰會使局部腦缺血嚴重惡化應避免。 a. 高溫︰會使局部腦缺血嚴重惡化應避免。 b. 高血糖：＞ 170mg/dl 會加重缺血後的神經 損傷。 b. 高血糖：＞ 170mg/dl 會加重缺血後的神經 損傷。

神經外科手術 一. 治療水腦的手術 1.V-P shunt 腦室 - 腹膜腔引流 2.S-P shunt 3.L-P shunt 腰椎 - 腹膜腔引流 藉由放置在側腦室的導管持續引流出腦脊液， 使升高的顱內壓緩解。 ◎導管的近端經由顱骨的鑽孔（ Burr hole ）放 置在腦室中 ◎導管的遠端放置在腹腔內 → 引流

神經外科手術 二. 顱內血管手術 顱內血管手術：夾動脈瘤（ aneurysm clipping ）＆動靜脈畸形（ AVM ）的切除、 EC-IC bypass 麻醉：血壓的控制＝重要◎備血 ◎ A-line 是必要的 ◎避免嚴重的高血壓或麻醉深度太淺：釘頭釘、 下刀、鑽開頭骨、切開硬膜為高度刺激應 預先預防

神經外科手術 二. 顱內血管手術 ◎直接碰觸動脈瘤的期間，需應手術要求降低 血壓。 ◎在缺血的期間（暫時夾住），應該要使血壓 上升。 ◎避免體溫過高（增加大腦代謝率 / 傷害）

神經外科手術 三. 顱內出血手術 硬脊膜外（ Epidural ）、硬脊膜下（ Subdural ） ＆腦內出血（ ICH ） ◎造成顱內出血的原因很廣泛 ◎創傷 - 可能會有大範圍的出血情形 ◎顱內壓通常嚴重升高, 須進行緊急減壓手術 ◎必須針對進行性的失血＆補充輸液 / 輸血的 需求做準備 → 粗 line 、 A-line 。

神經外科手術 四. 創傷性腦損傷 創傷性腦損傷（ Traumatic Brain Injury ） 創傷性腦損傷（ Traumatic Brain Injury ） ◎獨特的創傷機制（廣泛性＆局部的腦傷害） 如：槍傷、車禍撞擊 ◎通常會進行減壓或血塊清除手術 ◎ IICP 須緊急處理 → Hemicraniectomy ◎中樞性尿崩症是常見的情況：＞ 300ml/hr ， 藥物 → vasopressine vasopressine

神經外科手術 五. 帕金森氏症 病因：原因不明的腦部神經源退化，造成 神經傳導物質多巴胺（ Dopamine ）產量不 足所致之疾病，目前是以增加多巴胺合成 或降低多巴胺減少為主，可以利用藥物治 療或植入手術來治療。 病因：原因不明的腦部神經源退化，造成 神經傳導物質多巴胺（ Dopamine ）產量不 足所致之疾病，目前是以增加多巴胺合成 或降低多巴胺減少為主，可以利用藥物治 療或植入手術來治療。

神經外科手術 五. 帕金森氏症 外科作法：在視丘下核放入晶片，刺激黑 質釋放 Dopamine 。 外科作法：在視丘下核放入晶片，刺激黑 質釋放 Dopamine 。 手術方法：術前 MRI 、 3D 立體定位 → 腦電 波圖測腦神經放電反應 → 移動運動腦電波 圖位置是否正確 → 術中清醒！（ Wake up ） 測試位置是否正確 → 術後再做 MRI 。 手術方法：術前 MRI 、 3D 立體定位 → 腦電 波圖測腦神經放電反應 → 移動運動腦電波 圖位置是否正確 → 術中清醒！（ Wake up ） 測試位置是否正確 → 術後再做 MRI 。

神經外科手術 五. 帕金森氏症 麻醉重點： 1 、為使腦電波不受影響，術中勿給 Valium 、 Dormicum 、 Propofol 、 Citosol 等藥物。 Dormicum 、 Propofol 、 Citosol 等藥物。 2 、吸入性麻醉藥勿太深，＜ 1MAC 。 3 、術後勿讓血壓過高 → 腦出血。

神經外科手術 六. 脊椎和脊髄手術 包括：椎間盤疾病、椎關節粘連 （ Spondylosis ）、脊椎管狹窄、腫瘤、 脊椎側彎和外傷。脊髓生理與腦相似。 包括：椎間盤疾病、椎關節粘連 （ Spondylosis ）、脊椎管狹窄、腫瘤、 脊椎側彎和外傷。脊髓生理與腦相似。 麻醉重點：插管（頸椎受傷） → 擺位（俯 臥） → 受壓點保護（眼、耳、鼻、生殖器） 及防止氣管內管鬆脫或折曲。 麻醉重點：插管（頸椎受傷） → 擺位（俯 臥） → 受壓點保護（眼、耳、鼻、生殖器） 及防止氣管內管鬆脫或折曲。

參考文獻 MGH 臨床麻醉手冊. 第七版. 陳應麟醫師編譯. MGH 臨床麻醉手冊. 第七版. 陳應麟醫師編譯. 麻州總醫院麻醉手冊 麻州總醫院麻醉手冊

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VASOPRESSIN (PITRESSIN ) 藥理作用 藥理作用 1. 抗利尿作用，會增加腎小管細胞的滲透 性且再次吸收水分。 2. 減少末梢血流、增強血管平滑肌收縮。 3. 增高血壓、促進膀胱與腸管的收縮力。 4. 防止胰島素過量並增加血糖濃度且有增加 凝血止血的功能。 1. 抗利尿作用，會增加腎小管細胞的滲透 性且再次吸收水分。 2. 減少末梢血流、增強血管平滑肌收縮。 3. 增高血壓、促進膀胱與腸管的收縮力。 4. 防止胰島素過量並增加血糖濃度且有增加 凝血止血的功能。 使用過量：嗜睡、頭痛、體重急速增加、 燥熱、盜汗、虛弱、水中毒、皮膚壞死 。 使用過量：嗜睡、頭痛、體重急速增加、 燥熱、盜汗、虛弱、水中毒、皮膚壞死 。