课题：颅脑损伤病人的护理  目的与要求  1 、了解各类颅脑损伤的分类、损伤机 制  2 、熟悉各类颅脑损伤的临床表现  3 、理解各类颅脑损伤的处理原则  4 、掌握颅底骨折病人的五官护理，掌 握颅脑损伤病人的病情观察要点

教学重点与难点  1 、头皮撕脱伤的急救处理，脑脊液漏 的治疗要点。  2 、脑挫裂伤的诊断及表现，颅内血肿 的分类，各型颅内血肿的特点  3 、颅底骨折病人的五官护理，颅脑损 伤病人的病情观察要点和昏迷的护理

头皮损伤  一、解剖概要：头皮分五层.  头皮损伤损伤的特点 :  1) 损伤的部位常是着力部位, 损伤的类型 和程度可推断外力的大小和性质。  2 ）头皮血运丰富，裂伤后失血严重。  3 ）头皮抗感染和愈合能力较强，一旦 感染可向深部蔓延，引起骨髓炎。  4 ）头皮伤均由直接暴力所致。

 二、头皮损伤的类型  一）头皮血肿  头皮血肿的类型和鉴别要点  血肿类型 血肿部位 软硬度 血肿范围  皮下血肿 皮下组织 较硬无波动 头皮挫伤的中心  帽壮腱膜下 帽壮腱膜与骨膜 软波动显 可蔓全头不受颅缝限制  骨膜下血肿 骨膜与颅缝间 张力大有波动 边缘不超颅缝  二）头皮裂伤  三）头皮撕脱伤

颅骨骨折  一、概述：颅骨骨折 (skull fracture) 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。临床 意义不在于骨折本身，而在于骨折所引 起的脑膜、脑血管和神经损伤，可合并 脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。

 二、颅底骨的特点：颅 底骨的两侧有对称、大 小不等的骨孔和裂隙， 有脑血管和神经由此出 入颅腔。颅底部的硬脑 膜与颅骨贴附紧密，颅 底骨折时易撕裂硬脑膜， 导致血管和神经的损伤。 常由间接暴力所至。

 三、临床表现和诊断  一）颅盖骨折：  线型骨折；有压痛，  凹陷性骨折：可扪及下陷区，易合并脑 伤，出现偏瘫，失语，癫痫  二）颅底骨折：临床特点

颅底骨折的临床表现  骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 摄片的体位  颅前窝 鼻漏 眼眶球结膜下 嗅、视神经 瓦特氏位  颅中窝 鼻或耳漏 乳突区（ Battle) 面听神经 颏顶位  颅后窝 无 乳突部咽后壁 少见 额枕位

颅底骨折病人在判断时应注意  1 有无脑损伤（原 发性昏迷）；  2 有无颅底骨折的 相应体征；  3 有无相邻颅神经 的损伤。

四、治疗  线型骨折 : 关键在于处理并发症  凹陷骨折：以手术为主。  颅底骨折：患侧卧位，严格使用抗生素 和破伤风，严禁冲洗堵塞耳鼻，严重可 手术治疗。

脑损伤  脑损伤：脑膜、脑血管、脑神经的损伤  一、脑损伤的分类  1 根据脑损伤病理改变的先后分原发性 和继发性脑损伤  2 根据伤后脑组织是否与外界相通分开 放性和闭合性脑损伤

 二、脑损伤的机理  一）直接暴力：  加速损伤；减速损伤；挤压伤。  二）间接暴力：常见的有三种情况  坠落时两足或臀部着地  外力作用于躯体某部，引起躯体的突然加 速运动  胸腹挤压伤

脑挫裂伤  脑挫裂伤 (cerebral contusion and laceration) 包括脑 挫伤和脑裂伤，挫伤的软脑膜完整，脑裂伤是软脑膜 血管和脑组织都有破裂。  一、病理生理  二、临床表现和诊断  一）意识障碍：最突出的表現，伤后立即出现。  二）头疼呕吐  三）局灶症状和体征  四）颅内压增高和脑疝  五）脑干损伤：持续昏迷，生命体征紊乱，高热。

三、脑挫伤的治疗原则  一）非手术治疗：为主要治疗  1 、一般处理：卧床休息，床头抬高 15~30 ；保持呼吸道通畅，营养支持， 防止感染；维持水电平衡；对症处理。  2 、防止脑水肿  3 、促进脑功能恢复  二）手术治疗：脑减压术，脑挫伤病灶 清除。

颅内血肿  颅内血肿 (intracranial hematoma) 是危险却可逆的继 发性病变。  分类  1. 按解剖分：硬膜外血肿  硬膜下血肿  脑内血肿  2. 按时间分：特急性： < 3h  急 性 : < 3d  亚急性 : > 3d,< 3w  慢 性： > 3w  3. 按数量分：单发，多发。

硬膜外血肿  一、概述  硬膜外血肿 (epidural hematoma EDH)  出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，硬膜外血肿 可发生于任何年龄， 15~30 岁多见，血肿多 见于颞部，额部和颞顶部，脑膜中动脉的主 干出血，血肿多在颞部，可向额或顶部扩展， 前支出血向额顶部发展，后支出血向颞顶部 发展，硬膜外血肿大多属于急性。

 硬膜外血肿占颅脑损伤之 1-3% ，外伤 性颅内血肿的 25-30% 。  急 性 : 85 %,  亚急性 : 12 % ，  慢 性 : 3 % 。

 二、临床表现：症状取决于血肿的部位和扩 展速度。  一）意识障碍：典型的意识障碍有中间清醒 期，并渐次加重。  二）颅内压增高及脑疝表现：幕上血肿大于 20ml ，幕下血肿大于 10 ml ，可引起高颅压症 状  三） CT ：助于诊断。 C T: 梭形高密度影。  三、治疗：一但确诊，立即手术。

硬膜下血肿  硬膜下血肿 (subdural hematoma SDH) 出血积聚在硬脑膜下腔，急性硬膜下血 肿，多见于额颞部，多见减速损伤，出 血来自撕裂的脑实质血管，中间清醒期 不明显。 .CT ：新月形高密度影

 硬膜下血肿占颅脑损伤的 5-6%, 颅内血 肿的 50-60% 。  多 发 : 30% ，  双 侧 : 20%,  急 性 : 70%,  亚急性 : 5% ，  慢 性 : 25% 。

脑表面小动脉、静脉出血

慢性硬膜下血肿  发病机理  轻微头外伤（ >50 岁） → 蛛网膜损伤  → 蛛网膜囊肿, 其内桥静脉出血 → 血肿。  血肿液化、溶解 → 包膜, 外包膜出血，  血液 FDP↑, 出血不凝 → 血肿渐长 →RICP 。

慢性硬膜下血肿  伤后三周开始出现症状，造成此类血肿 的外力较小，有些无明确的外伤史，好 发于老年人。慢性硬膜下血肿其临床表 现可归纳三种类型： 1 ）以颅内压增高 为主； 2 ）以智力和精神障碍为主； 3 ） 以病灶症状为主。

脑内血肿  脑内血肿 (intracerebral hematoma ICH)  1 ）浅部血肿：较多见，出血来自挫裂的脑皮 质血管破裂，在血肿表面可见到不同程度的 脑挫裂伤，常与急性硬膜下血肿同在，多位 于颞叶额叶靠近脑底的部位。  2 ）深部血肿系脑深部血管破裂所致，脑表面 无明显损伤或轻度损伤，触诊可有波动感。 脑内血肿以进行性意识障碍为主，血肿累及 重要功能区，可出现偏瘫，失语，癫痫等。 CT 系阳性体征，确诊需手术治疗。

颅脑损伤的护理  一、护理评估  一）健康史：了解受伤过程，意识障碍的程 度和时间，有无脑脊液耳鼻漏，了解现场急 救的情况。  二）身体状况：了解病人伤后的症状，体征， 是开放或闭合损伤，脑伤是原发或继发，意 识瞳孔变化。  三）心理社会支持：了解病人家属对颅脑损 伤和功能恢复的心理反应，了解病人家属对 病人的支持能力和程度。

 二、护理诊断 / 问题  1 、意识障碍：与脑损伤，颅内压增高有关。  2 、清理呼吸道无效：颅脑损伤意识不清有 关。  3 、有感染的危险：与脑脊液漏有关。  4 、知识缺乏：缺乏脑脊液的体位要求和防 感染的知识。  5 、有废用综合征的危险：与肢体功能障碍， 长期卧床有关。  6 、潜在并发症：颅内压增高，癫痫

护理措施 1 、保持呼吸道通畅, 防止误吸：体位， 清出呼吸道分泌物，开发气道，必要时 置口咽通气管或气管插管，预防感染。  2 、加强营养：行肠内、肠外营养。

 3 、并发症的预防和 护理：  压疮、泌尿系统感 染、肺部感染、暴 露性角膜炎、废用 综合征 

 4 、消除脑水肿，预防和处理颅内压增 高和脑疝。  1 ）体位：抬高床头 15~30 。  2 ）病情观察和记录：注意意识、瞳孔、 生命体征和神经系统病症的变化。

 生命体征的观察：两慢一高，脑疝，中 枢性高热，合并其他脏器的损伤。  瞳孔变化：注意两侧瞳孔的形状， 大 小及对光反应，有无脑疝和脑干损伤的 特征。  锥体束征： 

 3 ）作好伤口和引流 管的护理  脑室引流管按脑室 引流病人的护理进 行。血浆引流管应 低于创腔。

 5 、其他并发症的观 察与处理  1 ）蛛网膜下腔出血  2 ）外伤性癫痫  3 ）消化道出血

 6 、脑脊液漏病人的护理  1 ）、 患侧卧位，保持鼻腔耳道清洁  2 ）、记录脑脊液漏出量  3 ）、避免用力咳嗽、打喷嚏等  4 ）、 禁冲洗和填塞，严禁在鼻腔吸痰 和安置胃管。  5 ）、 观察感染迹象和使用抗生素