第六节 呼吸系统常见肿瘤 是一种发生在鼻咽腔粘膜上皮的 恶性肿瘤，东南亚国家多见，我国居 世界之首，广东广西居全国之首，西 江流域发病率特高。 一、鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma,NPC) 临床：头痛、鼻衄、鼻塞、抽吸性涕 血、耳鸣，听力减退、复视、颈部肿 块 等。

鼻咽癌好发地区

病因 ２、遗传因素：据流行病学资料证实， 本病有种族性及家族聚集现象。 ３、化学因素：化学致癌物。 １、 EB 病毒：瘤细胞 内存在 EBV-DNA 和核 抗原（ EBNA),90% 患 者血清中能检测出 EB 病毒抗体。

病理变化 好发部位 鼻咽顶壁最多, 其次为两侧壁 和咽隐窝

临床检查方法

病理变化 大体： 常见有结节型、菜花型、粘膜 下浸润型、溃疡型 其中粘膜下浸 润型以颈部淋 巴结肿大为最 早出现的临床 症状 结节型最多见 其次为菜花型

病理变化 组织发生：绝大多数来源于鼻咽粘膜柱状 上皮中的储备细胞, 少数来源于鳞状上皮, 极少数来源于粘膜腺体。

临床鼻咽部活检

组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 1 ）分化性鳞状细胞癌 角化型：高分化鳞癌 癌巢分层明显 见细胞内角化、角化珠 见清晰棘细胞、间桥

组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 1 ）分化性鳞状细胞癌 非角化型：低分化鳞癌 癌巢分层不明显 无细胞角化、角化珠 无细胞间桥 癌细胞大小形态不一 最常见类型

组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 2 ）未分化性鳞状细胞癌 泡状核细胞癌 为鼻咽癌的特殊类型, 具有核大, 空泡状, 核仁粗大的特点, 癌细胞呈片 状或不规则分布，癌细胞之间有较多 淋巴细胞浸润, 此型预后较好，对放疗 敏感, ５年存活率高。

泡状核细胞癌

组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 2 ）未分化性鳞状细胞癌 未分化鳞癌 癌细胞小，胞质少， 小园形或短梭形，弥漫 分布，无明显巢状结构， 与淋巴瘤和其它小细胞 肿瘤难区别，免疫组化 可鉴别。

组织学类型 1 、腺癌 adenocarcinoma 少见，主要来自鼻咽粘膜柱状上皮 或小腺体。 高分化 低分化 粘 液 腺癌腺癌

扩散途径 １、直接漫延 向上破坏颅 底骨侵犯颅神 经（Ⅱ－Ⅵ）

上睑下垂 侵犯颅神经（Ⅱ－Ⅵ）

外展麻痹 侵犯颅神经（Ⅱ－Ⅵ）

伸舌偏斜

扩散途径 向两侧破坏阻塞咽鼓管口、甚至中耳

扩散途径 向前阻塞后鼻孔、破坏筛板、鼻腔、眼眶

扩散途径 向下侵犯梨状隐窝、会厌、喉上部 向后侵犯颈椎 及颈段脊髓

２、淋巴道转移 早期即可发 生，最易转移到 颈上深组淋巴结 （胸锁乳突肌上 端前沿内侧）, 常为患者的首发 症状

颈上深淋巴结部位

颈 部包 块

颈部包块伴鼻腔出血

颈部包块

3 、血道转移 多见于肝、肺、骨、肾等，发生较晚 临床表现 常有涕中带血（抽吸性痰）, 鼻 塞, 鼻衄, 耳鸣, 听力减退, 头痛, 颈淋巴 结肿大及颅神经受损等. 颈部无痛性肿块，常为首发症状

①原发瘤小, 转移瘤大 ; ②组织类型以低鳞为主 ; ③对放疗敏感 ④淋巴道转移早（颈上深组淋巴结） 返回目录 小结

二、喉癌 自学提纲 1 、声带型、声门上型、跨声门型、声 门下型在喉癌发生中的比例、特点 2 、主要组织学类型，及原位癌、早期 浸润癌、浸润癌的定义。 3 、浸润癌的分型 4 、喉癌的扩散途径

三、肺癌 lung cancer 是一种来源于支气管粘膜或 肺泡上皮的恶性肿瘤, 绝大多数来 源于支气管, 故又称 “ 支气管源性 癌 ” 。 最常见的恶性肿瘤之一

病因 １、吸烟 : 是最重要且较肯定的因素 ２、大气污染 : 大城市比乡村发病率 高。肺癌死亡率与空气中 3.4─ 苯并芘 浓度成正比 3 、职业因素 目前已知各种致癌因素主要作用于基 因，引起基因改变而导致正常细胞癌变

病理变化 1 、大体类型 （１）中央型（肺门型）占 ％ a. 主支气管或叶支气管发生 b. 肺门部, 右肺多于左肺, 上叶多见 c. 肺门部形成境界不清肿块，周边浸润 d. 鳞癌多见 e. 易发现 ( 咳嗽、咯血、支窥镜、痰细 胞 )

中央型肺癌

２、周边型（占 ％） a. 段以下的支气管或肺泡发生 b. 近脏层胸膜的肺组织形成孤立的癌结 节 c. 腺癌多见 d. 不易发现 e. 易侵犯胸膜 → 血性胸水

肺癌（周边型）

３、弥漫型（少见，占２－５％） a. 癌沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润性生长， 累及大叶或全肺叶 b. 细支气管肺泡癌多见，易与转移癌混淆

早期肺癌：癌块直径 <2cm 并局限于支 气管内或浸润管壁及其周围的肺癌。 分管内型、管壁浸润和管壁周围三型， 无淋巴结转移。 隐性肺癌 : 临床及 X 线检查阴性, 但痰细 胞学检查癌细胞阳性, 手术切除标本经 病理检查证实为原位癌或早期浸润癌 而无淋巴结转移。

病理变化 2 、组织学类型 99 年 WHO 提出分 6 种基本类型， 能较好的反映不同组织学类型的临床 特点和预后，并指导治疗方法的选择。

组织学类型 １、鳞状细胞癌（最常见类型） 多为中央型，男性多见，与吸烟 关系最密切，生长较慢, 转移较晚，形 态与一般鳞癌相同，分高、中、低分 化三型。

高分化鳞癌，癌巢有角化珠形成

低分化鳞癌

组织学类型 2 、腺癌 a. 仅次于鳞癌。多为周边型，常累及胸 膜和肺门淋巴结转移。 b. 女性多见，术后五年存活率不到 10% c. 形态同一般腺癌。分高、中、低分化 三型 d. 特殊类型表现为肺泡细胞癌、瘢痕癌

肺腺癌，癌巢呈腺样结构

肺腺癌

肺泡细胞癌

腺癌特殊类型 1 支气管肺泡癌 : 是肺腺癌的主要亚型。 大体 : 弥漫型、多结节状。

2 、腺癌 镜下 : 癌组织中 肺泡间隔大多 保存完整, 肺泡、 肺泡管及细支 气管扩张, 内壁 衬单层或多层 柱状癌细胞， 形成腺样结构, 并常见乳头形 成

腺癌特殊类型 2 肺瘢痕癌 ( 多为腺癌, 少数可鳞癌 ; 瘢 痕基础上发生 ; 有认为是肺癌细胞增殖 发生的反应性间质增生 ) 3 、腺鳞癌 组织学类型 少见，约 10%, 来源具有多种分化潜能 的干细胞，表现为腺癌、鳞癌两种成分

组织学类型 4 、小细胞癌 约 10-20% 属肺神经内分泌癌, 肺癌中分化最 低, 恶性度最高, 五年生存率仅 1%-2%, 多数存活期不超过 1 年。中年以上男性, 多发生于肺中央部, 生长 迅速, 转移较 早 ( 一般不适合手术切除, 对放、化疗 敏感 ) 。

组织学类型 4 、小细胞癌 约 10-20% 镜下：癌细胞小, 呈短梭形或淋巴细胞 样, 核浓、浆少似裸核, 密集成群, 有结 缔组织分隔, 可呈假菊形团排列。

未分化癌，癌细胞形如燕麦

4 、小细胞癌 目前认为是起源于支气管粘膜上 皮的 Kulchitsky( 库尔契茨基 ) 细胞, 是一 种可产生多种异位激素的异源性神经分 泌功能的肿瘤。属于 APUD 瘤。

APUD 系统在发生学上来源于神 经嵴的一系列内分泌细胞系统, 散在 于许多器官和内分泌腺体内, 能分 泌肽类激素和胺类物质。 APUD 瘤 : 由 APUD 细胞增生所形 成的肿瘤。瘤细胞含有神经内分泌 颗粒。 APUD 系统和 APUD 瘤

5 、大细胞癌 15-20% 确诊后极少存活一年以上, 恶性程度 高 ; 实体性癌巢, 由多形性，胞浆丰富的 大细胞为主, 高度异型。有的显示神经 内分泌特性。此型恶性程度高，生长快， 容易侵入血管形成广泛转移。

肺大细胞癌，由胞浆丰富的大细胞组成， 异形性明显，可有多核瘤巨细胞。

肺透明细胞癌，癌细胞呈实性片 状，胞浆丰富透明

肺透明细胞癌

未分化大细胞癌

6 、多形性肉瘤样癌 少见 癌分化不成熟, 恶性程度高 按细胞形态特点和构成成份可分 为： 多型性癌、梭形细胞癌、 巨细胞癌、癌肉瘤等多种亚型。

扩散途径 1 、直接蔓延 中央型 ( 纵隔、心包、周围血管 ; 经 支气管到对侧肺 ); 周围型 ( 胸膜到胸壁 ) 2 、转移 较快, 较多见 ( 淋巴道、血道 )

肺癌直接蔓延侵犯胸膜

临床病理联系 (1) 常见早期症状 : 咳嗽、痰中带血、胸痛、 呼吸困难、持续发热 (2) 胸腔血性积液 (3) 局限性肺气肿或肺萎陷 (4) 上腔静脉综合征和交感神经麻痹综合征 (5) 上肢疼痛及手部肌肉萎缩 (6) 肺外症状 : 副肿瘤综合征

上腔静脉综合征 : 面颈浮肿, 颈、胸部静脉曲张 ( 癌侵纵隔、气管旁淋巴结, 压迫上腔静脉 ) 交感神经麻痹综合征 (Horner 综合征 ): 眼睑下 垂, 瞳孔缩小, 胸壁皮肤无汗等 ( 肺尖部肺癌侵 交感神经链 ) 。 副肿瘤综合征：指肿瘤引起的一系列异位激 素性和代谢性症状综合征。 类癌综合征 : 支气管痉挛、陈发性心动过速、水 样腹泻、皮肤潮红。

刺激性呛咳、痰中带血、胸 痛,>40 岁, 长期吸烟者, 需做 X 线、痰细胞学、支窥镜、 活检。 早期诊断

患者，男， 42 岁。因发现颈左侧肿 块 1 年，伴涕血、耳鸣、头痛半年，胸部 疼痛 2 月而入院。患者于 1 年前发现颈左 上部蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动， 半年后增大至鸡蛋大小，经消炎治疗无 缩小，近半年常出现吸涕带血现象，伴 左耳鸣及左侧头痛，且渐加重。近 2 月背 部持续性疼痛。 病例讨论

体查：神清，左眼出现复视，左眼球外 展受限。颈左上部可扪及 5×4×3.5cm 3 大 小肿块，质硬，固定，无压痛。 间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍 粗糙，未见肿块。 CT: 左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。 鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。 左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化 鳞癌

1 、根椐所学知识，为病人作出诊断和诊 断依据 2 、原发灶最可能的部位是何处？如何确 诊？ 3. 该病例的发展过程？ 4 、颈部出现肿块应考虑一些什么疾病？