颈肩痛和腰腿痛 山东大学护理学院 臧渝梨

内容大纲 基本知识回顾 基本知识回顾 颈椎病 颈椎病  病因、病理、临床表现、治疗与护理 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症  病因、临床表现、治疗与护理

椎骨与椎间盘 椎间盘椎体软骨板髓核、纤维环 椎间盘 3yrs old 椎间盘 7yrs old 椎间盘 70yrs old

脊柱的稳定性 椎间盘、关节突关节、 前后纵韧带、黄韧带、 棘上、棘间韧带、横突 间韧带等将各脊椎连接 而成 椎间盘、关节突关节、 前后纵韧带、黄韧带、 棘上、棘间韧带、横突 间韧带等将各脊椎连接 而成 骶棘肌、腰背肌和腹肌 等协助增强其稳定性 骶棘肌、腰背肌和腹肌 等协助增强其稳定性

肌肉结构 （ Muscular structure ） M. latissimus dorsi M. trapezius M. obliquus externus abdominis M. crisa iliaca (iliac crest)

M. longissimus M. spinalis M. erector spinae M. crisa iliaca (iliac crest) M. illio-costalis Muscular structure （续）

M. spinalis M. erector spinae M. multifidus Fascia thoraco- lumbalis L3 L2 L1 T12 T11 M. multifidus

Muscular structure （续） L 2 Psoas major muscle Quadratus lumborum muscle Erector spinae muscle Iliocostalis Longissimus Thoracolumbar fascia posterior layer anterior layer

颈椎病 （ Cervical Spondylosis ） 颈椎间盘退变及其继发改变，刺激或压迫邻近脊髓、 神经、血管、食管等组织，并引起症状和体征。 颈椎间盘退变及其继发改变，刺激或压迫邻近脊髓、 神经、血管、食管等组织，并引起症状和体征。 病因与病理 病因与病理 工作姿势（退变）损伤 ( 外伤 / 炎症 / 肿瘤 ) 发育 ( 椎管狭窄 ) 颈椎位于头颅和胸椎之间，活动范围大，承受头颅重量和各个方向上的应力， 导致椎间盘劳损、退变。

颈椎病 ---- 病理变化

颈椎病分型 神经根型（椎间盘后外侧突 / 钩椎或椎间关节增生肥大） 神经根型（椎间盘后外侧突 / 钩椎或椎间关节增生肥大）  颈痛颈部僵硬 / 痉挛 / 压痛，向肩部上肢放射，上肢沉重力量减退，皮麻，颈肩 关节受限，上肢牵拉与压头实验 (+) 脊髓型（髓核后突 / 后缘骨赘 / 黄韧带肥厚、后纵韧带钙化） 脊髓型（髓核后突 / 后缘骨赘 / 黄韧带肥厚、后纵韧带钙化）  手麻（精细）不灵活，下肢无力 / 发麻 / 踩棉花感 / 步态不稳，躯干紧束感 … 自 下而上的上运动神经元瘫痪 椎动脉型（横突孔狭窄） 椎动脉型（横突孔狭窄）  眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒 … 一过性缺血 交感型（压迫交感神经节后纤维） 交感型（压迫交感神经节后纤维）  兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、视力下降；耳鸣、听力下降；心跳加速、 不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常 …  抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气 … 其它型 其它型  混合型颈椎病、颈型颈椎病、食道型颈椎病

影像学检查 --- X 线、 CT 、 MRI

脊髓损伤变性主要表现为 T2WI 髓内高信号为特征。 脊髓损伤变性主要表现为 T2WI 髓内高信号为特征。 T1 相为中等或低信号， T2 相可表现出高、中、低信号，其信 号强度低于脑脊液，硬膜囊、脊髓及神经根均明显受压，由 于突出椎间盘或增生骨赘长期压迫脊髓，影响其血运，造成 脊髓变性、囊变、空洞或萎缩。 T1 相为中等或低信号， T2 相可表现出高、中、低信号，其信 号强度低于脑脊液，硬膜囊、脊髓及神经根均明显受压，由 于突出椎间盘或增生骨赘长期压迫脊髓，影响其血运，造成 脊髓变性、囊变、空洞或萎缩。

治疗方法 非手术治疗 非手术治疗 主要适于神经根型、椎 动脉型、交感型颈椎病 主要适于神经根型、椎 动脉型、交感型颈椎病  改善工作姿势  物理疗法  理疗、推拿按摩 ( 脊髓型 ×) 、 颈部牵引 …  药物治疗：镇痛药物和神 经营养药物 手术治疗  适应症：脊髓型和神经根 型、椎动脉型、交感型保 守治疗无效  治疗原则：充分减压、稳 定脊柱、曲度重建、恢复 椎间高度  手术方法 开放手术、微创手术、椎 间盘切除术、椎体次全切 除术、全椎板切除术、椎 板成形术、椎管成形术、 人工椎间盘置换术

颈椎病术后护理 术后评估 术后评估  手术方式与术中状况  呼吸困难（前路手术，术前气管推移训练） 切口内出血、喉头水肿、术中损伤脊髓或移植骨块松动脱落 切口内出血、喉头水肿、术中损伤脊髓或移植骨块松动脱落  切口出血、肿胀与引流  肢体感觉、活动与大小便 常见护理诊断 / 问题 常见护理诊断 / 问题  低效性呼吸型态  潜在并发症（喉返 N 喉上 N 损伤、肺部感染、压疮、泌尿系 感染）  躯体活动障碍

腰椎间盘突出症 （ Lumbar Disc Herniation ） 椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根或 马尾神经，出现一系列临床症状和体征。 椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根或 马尾神经，出现一系列临床症状和体征。 综合分型 综合分型  膨隆型、突出型、脱垂游离型、 Schmorl 结节与经骨突 出型 病因 病因  腰椎在脊柱的负荷和运动中承受着最大的应力，腰椎间 盘 20 岁 ± 开始退变 …  外伤、职业、孕妇、遗传、腰骶部先天性异常

临床表现 症状 症状  腰痛和坐骨神经痛 小腹部和大腿后、小腿和足 前外侧，可伴麻木感 小腹部和大腿后、小腿和足 前外侧，可伴麻木感 腹压锐增时加剧 腹压锐增时加剧  肢体和马鞍区麻木  间歇性跛行  马尾神经压迫症状 大小便与性功能障碍 大小便与性功能障碍 鞍区感觉受损 鞍区感觉受损  肌无力瘫痪 影像学检查 影像学检查  X 线、 CT 、 MRI 、椎管内造 影 … 体征  脊柱形态 腰椎侧突  压痛点与骶棘肌痉挛  腰椎运动 活动受限  神经系统改变 肌力改变和肌肉萎缩 感觉改变 肌腱反射改变  直腿抬高 ( 加强 ) 试验 +

腰椎侧倾

男 35 女 24 L4/5 变窄

L4/5 脱出 L5/S1 脱出

突出髓核突出髓核突出髓核突出髓核

CT MRI

非手术治疗 目的 ( 约 80% 可治愈或缓解 ) 目的 ( 约 80% 可治愈或缓解 )  利于神经根炎症水肿的消退和症状的缓解 研究发现 研究发现  突出髓核可自然吸收 / 缩少  纤维环可废用性萎缩 适应症 适应症  年轻、初发、病史 3 月内、肌力正常  无椎管狭窄 方法 方法  绝对卧床休息、牵引、理疗、推拿按摩、骶管内封 闭、药物镇痛

非手术治疗（续） 正确腰部姿势 正确腰部姿势 牵引 牵引  使椎间隙增宽，椎间盘内 压力减少，纤维环尚未破 裂时可出现负压，有利于 突出髓核的吸入复位。 推拿按摩 推拿按摩  缓解肌肉痉挛，减轻对椎 间盘的压力，利于突出髓 核回缩。  勿暴力推拿！破裂型者勿 推拿！肌力减弱者勿推拿！ 正确 错误

手术治疗 适应症 适应症  年纪大，多次复发，病史 >3 月，肌力 ↓ ，休息后不 缓解，马尾神经症状，非手术治疗无效 方法 方法  介入性手术 经皮激光椎间盘减压术、椎间盘射频技术、化学髓核溶解 术、经皮椎间盘髓核切除术、椎间盘髓核成形术 经皮激光椎间盘减压术、椎间盘射频技术、化学髓核溶解 术、经皮椎间盘髓核切除术、椎间盘髓核成形术  显微内窥镜手术  开放性手术

开放性手术 ---- 棘突椎板截骨原位回植 探查椎管, 扩大减压 探查椎管, 扩大减压  将截下的棘突、椎板原位回植；  用 10 号丝线缝合棘上韧带，两侧 椎板缝合固定于两侧关节突关节 囊上，因楔形截骨，骨块稳定不 会脱入椎管内造成神经压迫。 恢复后柱和椎管管状结构， 保持脊柱的稳定性 恢复后柱和椎管管状结构， 保持脊柱的稳定性

术后 术后 3ms 术后 1yrs L4/5 椎板完全骨性愈合 S1 椎板单侧 骨性愈合 术后 4yrs

腰椎间盘突出症的护理 术前评估 术前评估  健康史  身体状况 局部、全身、辅助检查 局部、全身、辅助检查  心理和社会支持状况 疼痛？ 疼痛？ 术后评估 术后评估  手术（术式与状况）与术 后观察  康复状况  心理和和认知状况  疼痛？ 护理问题 / 诊断  焦虑 / 恐惧  体液不足  自理能力缺陷综合症  疼痛  便秘  有皮肤完整性受损的危险  有废用综合症的危险  潜在并发症感染  知识缺乏

腰椎间盘突出症的护理（续） 预期目标 预期目标  焦虑 / 恐惧程度减轻或消失  水电解质平衡，生命体征稳 定。  卧床期间的基本要求得到满 足，自理能力逐渐恢复。  疼痛减轻  恢复正常排便  皮肤完整无压疮  关节功能良好  无感染、刀口愈合良好  预防并发症和康复锻炼知识 效果评价 效果评价  舒适度与疼痛  排便排尿  躯体活动与社会功能  并发症 护理措施  心理护理  生活护理（促进自理）  疼痛护理 张力最小体位 保持有效牵引 药物镇痛  预防并发症 监测生命体征 切口与引流护理 卧位与翻身 排尿排便 感染的观察与控制  营养指导（尤其肥胖与超重者）  功能锻炼 腰背肌（点式与燕式） 肌肉关节运动 行走训练  健康教育（体位、体操、饮食）  随访

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