二例颅内支架 并发症的回顾分析

男患、 74 岁。 10 天前出现头晕，走路不稳，在中医 科按 “ 脑动脉供血不足 ” 治疗 3 天，病情加重 出现言语不清，饮水呛咳转入我科。 10 天前出现头晕，走路不稳，在中医 科按 “ 脑动脉供血不足 ” 治疗 3 天，病情加重 出现言语不清，饮水呛咳转入我科。 既往有高血压、糖尿病病史 20 年，冠 心病、心脏支架史 10 年。 既往有高血压、糖尿病病史 20 年，冠 心病、心脏支架史 10 年。 病历一 病历一

血压 160/90mmHg 。神清，头晕不敢活动。 鼻饲，双眼水平眼震。四肢肌力正常，双侧 病理征阳性。双手指鼻不稳。 血压 160/90mmHg 。神清，头晕不敢活动。 鼻饲，双眼水平眼震。四肢肌力正常，双侧 病理征阳性。双手指鼻不稳。 TCD 及颈彩：右侧大脑中动脉重度狭窄， 左侧椎动脉颅内段闭塞或重度狭窄。 TCD 及颈彩：右侧大脑中动脉重度狭窄， 左侧椎动脉颅内段闭塞或重度狭窄。 血尿常规及各项生化检查大致正常。 血尿常规及各项生化检查大致正常。

入中医科时头 CT: 左侧基底节区、双侧放射 冠多发腔隙性脑梗塞。 入中医科时头 CT: 左侧基底节区、双侧放射 冠多发腔隙性脑梗塞。 入我科时头 CT ：桥脑、双侧基底节、放射 冠、半卵圆中心及双侧侧脑室前后角旁多发 腔隙性脑梗塞。 入我科时头 CT ：桥脑、双侧基底节、放射 冠、半卵圆中心及双侧侧脑室前后角旁多发 腔隙性脑梗塞。

头部 CT 入中医科时头 CT 入我科时头 CT

头 CTA （发病 11d ） RMCA M1 段重度狭 窄 RMCA M1 段重度狭 窄 双侧 VAV4 、 BA 、 PCA 未显影。 双侧 VAV4 、 BA 、 PCA 未显影。 DSA 造影？ DSA 造影？ 介入治疗？ 介入治疗？

治疗经过 神经内科每天给予拜阿司匹灵 300mg 、波立 维 75mg 双抗血小板，同时给予扩容、改善 循环等治疗 3 天，病情继续加重，出现烦躁， 左侧肢体偏瘫，肌力 2 级。 神经内科每天给予拜阿司匹灵 300mg 、波立 维 75mg 双抗血小板，同时给予扩容、改善 循环等治疗 3 天，病情继续加重，出现烦躁， 左侧肢体偏瘫，肌力 2 级。 发病第 12 天全脑血管造影。 发病第 12 天全脑血管造影。

DSA 造影

RICA LICA

治疗经过 全脑血管造影，右侧椎动脉 V4 段闭塞，左侧椎动 脉 V4 段次全闭塞。前循环向后循环代偿不好，是 否介入治疗？ 全脑血管造影，右侧椎动脉 V4 段闭塞，左侧椎动 脉 V4 段次全闭塞。前循环向后循环代偿不好，是 否介入治疗？ 如果介入治疗，在什么时候手术？ 如果介入治疗，在什么时候手术？ 高危手术，采用全麻手术。 高危手术，采用全麻手术。

全麻下进行支架术 6F Guiding 。使用 EV3 300cm 微导丝 （ celerator TM ），反 复调整微导丝仍无 法通过 V2-3 段迂曲 处，并出现夹层。 6F Guiding 。使用 EV3 300cm 微导丝 （ celerator TM ），反 复调整微导丝仍无 法通过 V2-3 段迂曲 处，并出现夹层。 可以停止手术吗？ 可以停止手术吗？

继续支架手术 更换 PT2 微导丝，在微导管辅助下，终于通过夹层送 至 RPCA 近段。 2.5×15mm Gateway 球囊， 4.0×20mm Winspan 支架。 更换 PT2 微导丝，在微导管辅助下，终于通过夹层送 至 RPCA 近段。 2.5×15mm Gateway 球囊， 4.0×20mm Winspan 支架。 更换 eV3 微导管（ Echelon-14 ），送入 6×20mm SOLITAIRE TM AB 血管重塑装置 (eV3) ，覆盖夹层处。 更换 eV3 微导管（ Echelon-14 ），送入 6×20mm SOLITAIRE TM AB 血管重塑装置 (eV3) ，覆盖夹层处。 再次造影显示基底动脉、左侧椎动脉 V2 段管腔基本恢 复正常，前向血流通畅。 再次造影显示基底动脉、左侧椎动脉 V2 段管腔基本恢 复正常，前向血流通畅。

V4 段植入 Winspan 支架

再植入 SOLITAIRE TM 支架

预后及随访 术后患者病情明显好转，构音障碍及左侧肢 体瘫痪明显好转，术后第 10d 出院时左侧肢体 肌力 4 级，拔出鼻饲，正常经口饮食。 术后患者病情明显好转，构音障碍及左侧肢 体瘫痪明显好转，术后第 10d 出院时左侧肢体 肌力 4 级，拔出鼻饲，正常经口饮食。 术后随访 2 年：生活完全自理，没有复发。 术后随访 2 年：生活完全自理，没有复发。 TCD 及颈动脉超声：椎基底动脉支架通畅。 TCD 及颈动脉超声：椎基底动脉支架通畅。

思考 TCD 、颈彩，甚至 CTA 在诊断脑血管严重狭窄 或闭塞病变方面仍有一定局限性。 TCD 、颈彩，甚至 CTA 在诊断脑血管严重狭窄 或闭塞病变方面仍有一定局限性。 在进展性卒中患者，什么时间造影及支架手 术合适？ 在进展性卒中患者，什么时间造影及支架手 术合适？ 在高龄等脑动脉严重硬化患者介入治疗时， 最好全麻，尽量选择通过性能良好的微导丝 和微导管辅助技术，以减少并发症。 在高龄等脑动脉严重硬化患者介入治疗时， 最好全麻，尽量选择通过性能良好的微导丝 和微导管辅助技术，以减少并发症。

病例二 男患， 59 岁，因发作性头晕、视物双影 2 天 入院。 既往：脑梗塞病史 2 次，均未留后遗症；高血 压病 15 年；吸烟史 40 年。 男患， 59 岁，因发作性头晕、视物双影 2 天 入院。 既往：脑梗塞病史 2 次，均未留后遗症；高血 压病 15 年；吸烟史 40 年。 查体：血压 160/95mmHg ，四肢肌力正常， 左侧指鼻试验欠稳准。 查体：血压 160/95mmHg ，四肢肌力正常， 左侧指鼻试验欠稳准。

头 MRI ：双侧小脑多发梗死

TCD 及颈彩： TCD 及颈彩： 左侧颈内动脉近段闭；右侧颈内动脉发出眼 动脉之后闭塞或重度狭窄、左侧椎动脉 - 基底 动脉移行处轻 - 中度狭窄、双侧大脑后动脉均 由前循环供血。 左侧颈内动脉近段闭；右侧颈内动脉发出眼 动脉之后闭塞或重度狭窄、左侧椎动脉 - 基底 动脉移行处轻 - 中度狭窄、双侧大脑后动脉均 由前循环供血。 入院后给予双抗血小板、改善循环等治疗， 患者仍反复出现 TIA 发作。 入院后给予双抗血小板、改善循环等治疗， 患者仍反复出现 TIA 发作。

入院第 4 天 DSA 造影 RICA RICA LICA LICA

VA

第 5 天 局麻支架置入术

PM 2:30

3×13mm Apollo （ PM 3:04 ）

PM 3:06

PM 3:11

PM 3:14 3:24

术后急检头部 CT （ 15:36 ）

治疗经过 患者神清，轻度头痛，未有新增阳性体征。降压，用 鱼精蛋白中和肝素，停用阿司匹林、波利维等所有抗 血小板药物。留置动脉鞘返回病房。 患者神清，轻度头痛，未有新增阳性体征。降压，用 鱼精蛋白中和肝素，停用阿司匹林、波利维等所有抗 血小板药物。留置动脉鞘返回病房。 当晚约 21 时患者出现烦躁、嗜睡、恶心呕吐症状。急 检头部 CT 提示蛛网膜下腔出血，出血量较前次未见明 显增多，遂给予鲁米那 0.1 肌注，给予甘油果糖、甘露 醇等脱水降颅压， 6 氨基已酸静点。给予亚宁定泵入， 血压控制于 /75-89mmHg 。 当晚约 21 时患者出现烦躁、嗜睡、恶心呕吐症状。急 检头部 CT 提示蛛网膜下腔出血，出血量较前次未见明 显增多，遂给予鲁米那 0.1 肌注，给予甘油果糖、甘露 醇等脱水降颅压， 6 氨基已酸静点。给予亚宁定泵入， 血压控制于 /75-89mmHg 。

当晚复查头 CT

治疗经过 第 2 天上午患者仍嗜睡、烦躁，复查头部 CT 提示蛛网膜下腔出血较前略增加。 第 2 天上午患者仍嗜睡、烦躁，复查头部 CT 提示蛛网膜下腔出血较前略增加。

治疗经过 因患者嗜睡、烦躁。复查椎动脉造影见支架 贴壁良好，远端血管通畅，未见大脑后动脉 活动性出血。拔鞘，缝合股动脉。 因患者嗜睡、烦躁。复查椎动脉造影见支架 贴壁良好，远端血管通畅，未见大脑后动脉 活动性出血。拔鞘，缝合股动脉。 行腰椎穿刺，脑脊液置换术。连放 2 天，患者 症状明显好转。 行腰椎穿刺，脑脊液置换术。连放 2 天，患者 症状明显好转。 术后第 5 天，症状再次加重，发热。查肺部 CT 示肺内感染。抗炎治疗后好转。 术后第 5 天，症状再次加重，发热。查肺部 CT 示肺内感染。抗炎治疗后好转。 住院 23d 痊愈出院。 住院 23d 痊愈出院。

分 析 该患是否适合支架治疗？ 该患是否适合支架治疗？ 脑出血并发症的原因？ 脑出血并发症的原因？ ---- 术前重视不够，准备不够充分。 ---- 术前重视不够，准备不够充分。 术中处理是否正确？是否有其他好的方法？ 术中处理是否正确？是否有其他好的方法？ 术后处理是否正确？是否有其他好的方法？ 术后处理是否正确？是否有其他好的方法？

谢谢！