妇 科 杂 病妇 科 杂 病妇 科 杂 病妇 科 杂 病 曙光医院妇科 齐 聪 不 孕 症 不 孕 症 infertility

掌握：不孕症的定义、辨证论治 熟悉：不孕症病因病机、 诊断要点 了解：不孕症的预后 教学目标教学目标

一、概述： 1 ．定义： 女子婚后夫妇同居 2 年以上，配偶生殖功能 正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.

一、概述： 2 ．分类： 原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。 （全不产） 继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续 2 年以上未再受孕者。（断绪） 功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。 器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病 症者。

一、概述： 3. 发病率 4. 相关概念 – 不育症：能怀孕但反复流产。 – 连续 2 次流产称为复发性流产，连续 3 次流产则为习惯性 流产。 5.4% 女方因素： 40-55% 男方因素： 25-40% 双方因素： 20% 免疫 / 不明因素： 10%

二、发病因素 1 、排卵障碍 Ovulatory dysfunction – 卵巢因素 – 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能异常 – 全身性疾病 甲状腺、肾上腺 hypothalamus pituitary ovary

二、发病因素 2 、盆腔因素 Pelvic factors 输卵管 子宫 宫颈 外生殖道

三、诊断与处理 1 、病因 卵巢因素：持续不排卵 2 、诊断： BBT 单相、宫颈粘液结晶 ( 羊齿状 ) 、 诊刮 ( 增生期内膜 ) 、性激素测定等。 卵巢病变：可手术等。 3 、治疗： 功能紊乱：促排卵等 ( 氯米芬、 HCG) 。 全身疾病：治疗相应疾病。

有排卵 无排卵 BBT 曲线图

三、诊断与处理 1 、病因：输卵管因素 2 、诊断： BBT 双相、月经可正常。输卵管通畅 试验 ( 通液术、碘油造影。 ) 3 、治疗：输卵管内插管通液、输卵管成形术。 输卵管再通术、试管婴儿。

输卵管因素 炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵 功能障碍. 双侧输卵管阻塞 双侧输卵管积水 附件粘连

三、诊断与处理 1 、病因：子宫因素 2 、诊断： BBT 可双相、月经异常。妇检、 B 超、 宫腔镜、诊刮等。 3 、治疗： 对症 处理 内膜炎症：经期消炎治疗。 宫腔粘连：分离粘连， E 重建内膜。 内膜分泌不良：补充黄体功能 ( 闭经 ) 粘膜下肌瘤 手术治疗。 子宫畸形

子宫因素 子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可 阻碍精卵结合或影响孕卵着床。 宫腔粘连 粘膜下肌瘤 内膜炎 子宫纵隔

1 、病因：宫颈因素 粘液异常、感染、狭窄 2 、诊断： BBT 双相，带下异常。妇检（ + ） 白带化验等。 3 、治疗： 宫颈粘液异常：乙茋酚 0.2mg gd*10d, 月经第 5d 宫颈管炎：抗感染治疗。 ：手术治疗。 宫颈息肉 宫颈肌瘤 宫口狭窄 三、诊断与处理

宫颈因素 狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通 过。 宫颈管肌瘤宫颈管肌瘤 宫颈肥大宫颈炎宫颈肥大宫颈炎 宫颈息肉

1 、病因：阴道因素 狭窄、横隔、闭锁、感染 2 、诊断：妇科检查、白带化验等。 3 、治疗：手术，消炎。 阴道粘连狭窄 阴道横隔 无孔处女膜 严重阴道炎 ： 手术治疗。 ： 局部及全身抗感染治疗。 三、诊断与处理

外生殖道因素 畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。 阴道炎 无孔处女膜无孔处女膜 阴道横隔阴道横隔

四、病因病机 1 、原发性 : 病因： 1 ）先天发育因素 — 生理缺陷、生理异常或先 天发育差 2 ）后天损伤 — 营养，疲劳，紧张，烟酒过 度等 病机：肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝郁 2 、继发性： 病因：外邪侵入与经血搏结、经产留瘀 病机：血瘀、湿热阻塞

五、辨证论治 1 、辨证要点： 问诊：病史、月经史、诊断治疗经过 检查： 1 ）原发性 — 卵巢、子宫 2 ）继发性 — 输卵管、卵巢、子宫 阴道 PH 值以及抗体、心理因素等 2 、治法要点： 原发性 — 补肾为主，兼调心肝 继发性 — 通络利湿为主

五、分型 肾虚型 (1) 肾气虚证 主证 : 婚久不孕, 月经失调或停闭, 经量或多或少, 色黯 ; 头晕耳鸣, 腰酸膝软, 精神疲惫, 小便 清长 ; 舌淡苔薄, 脉沉细。 治则：补肾益气，温养冲任。 方药：毓鳞珠 ( 《景岳全书》 ), 又名调经毓鳞丸 熟地、当归、川芎、白芍、人参、白术、茯苓 炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒 原方治妇人血气俱虚, 经脉不调, 不受孕者。

⑵肾阳虚证 主证：婚久不孕, 初潮迟, 月经后错或停闭, 经质稀, 色淡暗, 性欲淡漠或子 宫发育不良, 小腹冷痛, 带下量多, 清稀如水 ; 头晕耳鸣, 腰酸膝软, 夜尿 多, 五更泻, 畏寒肢冷 ; 舌质黯淡, 苔白, 脉沉细迟弱。 治则：温肾暖宫，调补冲任。 方药：温胞饮 ( 《傅青主女科》 ) 或右归丸 ( 略 ) 巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药 芡实、人参 加减：子宫发育不良：加紫河车、鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子。 性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。

⑶肾阴虚证 主证：婚久不孕, 月经提前或停闭或经期延长或发为崩漏, 经 量少, 色鲜红 ; 头晕耳鸣, 腰酸膝软, 消瘦, 五心烦 热, 失眠心悸 ; 舌稍红略干, 苔少, 脉沉细或细数。 治则：滋肾养血，调摄冲任。 方药：养精种玉汤 ( 《傅青主女科》 ) 当归、芍药、熟地、山萸肉 加减：阴虚火旺, 加二至丸, 丹皮, 知母 ; 肾虚肝郁, 配柴胡, 郁金, 合欢皮 ; 可选血肉有情之品。

主证：婚久不孕, 月经先后不定期, 经量多 少不一, 行经腹痛, 或经前烦躁易怒, 胸胁乳房胀痛 ; 精神抑郁或情怀不畅, 善太息, 面部色斑 ; 舌黯红或边有瘀 斑, 脉弦细。 治则：疏肝解郁、理血调经 方药：开郁种玉汤或百灵调肝汤 加减：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮 香附 五、辨证论治 肝郁型

主证：婚久不孕, 月经常后错, 或经行不畅, 淋沥难净, 或经间出血, 经行腹痛, 可逐渐加剧, 经量多少不一, 色紫黯, 有血块, 块下痛减 ; 性交痛, 或肛门坠胀不 适, 面部色斑, 皮肤干燥少华 ; 舌质紫黯, 边有瘀斑, 苔薄白, 脉弦或沉紧或弦细涩。 治则：逐瘀荡胞、调经助孕 方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 可配合外治法中药外敷下腹部 / 保留灌肠。 五、辨证论治 血瘀型

主证：婚久不孕, 初潮迟, 月经后错、稀发、渐至停 闭, 带下量多质稠 ; 形体肥胖, 面目虚浮, 胸闷泛恶, 头晕心悸 ; 舌淡胖或黯, 苔白或黄腻, 脉滑或沉细滑。 治则：燥湿化痰、行滞调经 方药：苍附导痰丸。 苍术 香附 茯苓 制半夏 陈皮 神曲 川芎 加减：可加仙灵脾, 巴戟天, 黄芪, 党参补肾健脾, 调经助孕 ; 兼有湿热者, 酌选黄连, 茵陈, 黄柏, 竹茹, 车前子。 五、辨证论治 痰湿型

六、预防与调护 1 、把握受孕时间：排卵前 2-3 天或排卵后 24 小时内。 2 、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素 3 、做好计划生育：避免人流等，防止感染。 4 、注意性生活卫生：避免生殖器官感染及性传播性 疾病。 5 、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不 酗酒、保证充足的睡眠。 6 、保持良好心态：平衡内分泌系统，排卵规律。

曙光医院 中医妇科教研室