第四章 医患纠纷处理法律制度

一、医患纠纷的现状  1 、医患纠纷发生的一般状况  1 ）中国消费者协会公布的数据  医患纠纷投诉量在 1996 － 1999 年间增长了 10 倍  2002 年 9 月 1 日《医疗事故处理条例》正式 实施，医疗纠纷直线上升  涉及各级各类医院、各个专科、各种诊疗护 理业务，尤以外科、妇产科、儿科为最多

2 ）中华医院管理学会调查全国 326 所医院  A 、发生率  高达 98.4 ％，其中一级、二级和专科医院每年在 10 例以下，三级医院大多在每年 10 例以上， 24.5 ％的 三级医院超过每年 30 例。  B 、赔偿额  每年赔偿 42 亿元 ，占医院收入的 5.9 ％ ，其中三级 医院的索赔率最高， 10 万元以上的占 60 ％， 100 万 元以上的占 11.5 ％， 2000 年平均每所三级医院赔偿 21 万元。

2 ）中华医院管理学会调查全国 326 所医院  C 、过激行为发生情况  73.5 ％的病人及其家属曾发生扰乱医院工作 秩序的过激行为，其中 ％发展为打砸 医院，对医院设施造成直接破坏的有 ％，导致医务人员受伤的占 ％。  86 － 96 ％导致病人滞留医院或不缴纳医疗费 用。

2 ）中华医院管理学会调查全国 326 所医院  B 、存在等级差异和地区差异：  三级医院高于二级医院，二级医院高于一级医院；  经济越发达、卫生资源配置越集中，医疗纠纷发生 量与发生率越高。  医疗条件越好、技术越高的医院、三甲医院、收病 人越多的医院、知名医院、治疗疑难杂症的专科医 院最可能发生医疗纠纷  北京大学附属第一医院在 1999 － 2002 年 4 年间发生 85 例急诊医疗纠纷

2 ）中华医院管理学会调查全国 326 所医院  C 、患方情况  患方多以低文化、低收入乃至无收入人群为 主，占 82 ％。  D 、医生情况  发生的医护人员多以高中级职称为主。

2 、医患纠纷演化为恶性事件的情 况  1 ）由一般性质的医患纠纷发展为恶性事件  发生患方打砸医院、打杀医护人员，造成影响医 院医疗秩序、医护人员伤亡、医院设施毁坏的时有 发生  2 ）典型案例  2004 年 10 月 21 日 南京市妇幼保健院  2004 年 2 月 11 日 四川大学华西医院  2006 年 6 月 3 日 华侨医院  2001 年 3 月 重庆市第三人民医院

二、医患纠纷原因分析

1 、一般性质纠纷原因分析  1 ）医院内部因素  医疗本身的风险大、难度高，存在不确定性 与非完美性。  医护人员缺乏谈话技巧、自我保护意识差、 法律意识淡薄。  医院内部医疗质量管理、应急机制有问题， 未严格按规章制度办事。  部分医护人员责任心不强，医疗技术水平差。

1 、一般性质纠纷原因分析  2 ）社会因素  媒体不适当、不负社会责任的制造轰动效应式的 报道，对社会公众的误导，乃至对患方情绪起煽 动作用。  社会各界对医疗纠纷的思维定式，导致对医院认 识的偏颇。  医疗体制改革没有考虑中低收入者的承受能力， 加之医疗成本居高不下，患者不堪重负，而把矛 盾的焦点转移到医院，乃至医护人员。

1 、一般性质纠纷原因分析  3) 患方因素  患方缺乏医学知识，对医疗效果的期望值与 医疗实际存在较大反差。  部分患方文化低、收入低，有从医院获取经 济收入的主观愿望，而无理取闹。  患方维权意识明显增强。

2 、发生恶性事件的原因分析  1 ） “ 暴力索赔 ” 渐成社会风气  据报道，暴力索赔已成为一种行业，部分社 会人员专门从事医疗纠纷暴力索赔，且愈演 愈烈。  2 ）医院处理医疗纠纷的机制运转不灵  及时性、科学性不足，导致医疗纠纷逐步升 级，乃至演化为恶性事件。

三、医疗纠纷几个相关概念分析  非医患纠纷 与医疗相关的民事纠纷 非医疗纠纷 医患纠纷 医疗服务合同纠纷 医疗纠纷 医疗事故 医疗侵权纠纷 其他医疗 侵权纠纷

四 医疗事故处理法律制度 第一节 医疗事故概述

一）医疗事故概念  1 、定义  医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 常规、规范而过失造成患者人生伤害的事故。  2 、构成  1 ）主体  医疗机构及其医务人员 与非法行医罪主体区别  2 ）行为违法性  违反法律法规、诊疗护理常规、规范。作为与不作 为。  3 ）过失造成患者人生伤害。过失、后果、因果联 系

二）排除医疗事故的几种情形  1 、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取 紧急医学措施所造成不良后果的  2 、因患者病情异常或患者体质特殊而发生 医疗以外的  3 、现有科技条件下，发生无法预料或者不 能防范的不良后果的  4 、无过错输血感染造成不良后果的  5 、因患方原因延误诊疗造成不良后果的  6 、因不可抗力造成不良后果的

三）医疗事故分级  1 、一级  死亡、重度残疾  2 、二级  中度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍  3 、三级  轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍  4 、四级  明显人生伤害的其他后果的

第二节 预防与处理  一）预防  1 、培训与教育  2 、质量控制  3 、病历资料  1 ）客观病历与主观病历；一般病历与急救抢救病 历。书写要求；禁止事项；门诊病历、住院病历、 急救抢救病历。  2 ）复印病历要求。复印客观性病历、复印程序、 复印收费  4 、告知义务  5 、预案

二）处理  1 、被告制度  内部报告、向行政卫生部门报告  2 、证据的封存  1 ）封存主观性病历资料。主观病历、双方在场  2 ）对现场实物的封存与启封  3 ）尸体的存放、处理与尸检：存放 2 周、尸检 48 小 时内进行、签字与责任  3 、采取措施防止事态扩大

第三节 技术鉴定  一）鉴定主体  1 、鉴定机构 2 、组成成员 高级职称 3 年以上人员  二）鉴定原则  1 、依法鉴定原则  2 、合议制原则  3 、回避原则  三）鉴定程序  提起 — 受理 — 组成鉴定组 — 收集材料、调查举证 — 听取陈述答 辩、做出鉴定结论 — 再次鉴定与重新鉴定  四）鉴定费用  由提出方支付

第四节 行政处理 1 、对医疗机构、医务人员的行政处理  2 、对当事人申请的处理  1 ）管辖：  二级以上或卫生部、省级规定的由辖区的市级管辖， 其余的由县级管辖  2 ） 20 日内决定受理否 —5 日内送医学会鉴定 — 再次 鉴定受理之日起 7 日内交省级医学会鉴定  3 ）本着自愿合法原则  3 、注意：  行政程序与司法程序不能同时选择；申请行政处理的 时效为 1 年

第五节 医疗事故赔偿  一）解决途径  1 、协商解决 2 、申请卫生行政部门调解  3 、民事诉讼  二）数额确定的基本原则  1 、医疗事故等级 2 、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度  3 、损害后果与患者原有疾病的关系  4 、非医疗事故，原则上不承担赔偿责任

三）赔偿项目与标准  1 、医疗费  2 、误工费  3 、住院伙食补助费  4 、陪护费  5 、残疾生活补助费  6 、残疾用品费

赔偿项目与标准  7 、丧葬费  8 、被抚养人生活费  9 、交通费  10 、住宿费  11 、精神损害抚慰金  12 、参与处理的患者近亲属  13 、一次性计算，一次性支付

第六节 医疗机构与工作人员的 法律责任  一）行政责任  1 、未履行如实告知义务  2 、无正当理由拒绝复印病历资料  3 、未按要求书写、保管病历  4 、未按要求补计抢救工作病历  5 、未按规定封存、保管、启封  6 、未设置质控部门与专兼职人员  7 、无预案、未报告、未按规定尸检和处理尸体  8 、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料  二）刑事责任  医疗事故罪 3 年以下有期或拘役

五、医患法律关系分析  1 、患者的权利  1 ）生命健康权  2 ）平等医疗保障权  3 ）自主权  4 ）知情同意权  5 ）人格权  6 ）隐私保护权

2 、患者义务  1 ）遵守医院规章制度的义务  2 ）尊重义务人员人格和工作的义务  3 ）合作医疗的义务  4 ）接受医学检查的义务  5 ）交纳医疗费用的义务

3 、医疗服务者的义务  1 ）执业医疗的义务  2 ）提供安全医疗服务的义务  3 ）告知义务  4 ）紧急治疗的义务  5 ）医疗危险注意义务  6 ）医疗转诊的义务  7 ）医师的报告义务

4 、医疗服务者的权利  1 ）治疗权  2 ）特殊干涉权  3 ）医学研究权  4 ）人格尊严权

5 、医疗损害赔偿主体  1 ）请求权主体  患者及其近亲属  2 ）赔偿义务主体  医疗机构，而非医护人员  个体诊所情形

六、医疗纠纷诉讼问题  1 、立案有关问题  1 ）调解不成或调解达成协议后一方反悔，不再调 解  2 ）诉讼排斥行政处理  3 ）对不构成医疗事故或尚未进行医疗事故技术鉴 定的医疗纠纷  A 、仅要求认定构成医疗事故的，不受理  B 、要求医疗机构赔偿损失的，立案受理  4 ）请求权竞合的问题，有当事人选择

2 、医疗纠纷案件被告的确定  1 ）在一家医疗机构就诊的  2 ）转诊医疗情形  A 、致害医疗机构为被告  B 、共同被告情形  a 、前一医疗机构未适当移交诊断、治疗资料，而 后一医疗机构轻信所发生  b 、前一医疗机构未及时履行转诊义务，后一医疗 机构也有过错  c 、不能确定由谁引起

3 、法律适用问题  1 ）《医疗事故处理条例》第 49 条的违法性  2 ）《民法通则》第 106 条规定  公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财 产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责 任  3 ）依照民法通则和有关司法解释，参照 《医疗事故条例》处理  4 ）平衡医方与患方、医学发展几者的关系  5 ）赔偿采取侵权行为地赔偿原则

4 、举证责任分配  1 ）医疗侵权行为的构成要件  A 、医疗机构和医务人员实施了医疗行为  B 、具有人身损害后果  C 、医疗行为与后果间有因果联系  D 、医疗机构与医务人员主观上有过错

2 ）举证责任分配的一般原则  A 、患者  在某个医疗机构就诊或做过手术；  医院对自己的权益造成了侵害  B 、医院  医疗行为与损害后果之间不存在因果联系或 不存在医疗过错

3 ）病历对举证责任的影响  A 、医疗机构  涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料导致认定因果关 系及过错要件的证据不存在或证据不足的  B 、患者  保存的门诊病历遗失或拒绝提供，抢夺医院保存的 病历，造成医疗机构举证困难的  C 、医疗机构提供的所有病历资料患方有权复印  D 、病历的修改与涂改的区分  患者认为病历被涂改而拒绝做医疗事故技术鉴定的， 若病历未经涂改，一般仍需进行医疗事故技术鉴定

4 ）医疗事故鉴定  A 、特点  启动方式有卫生行政部门移交鉴定或医患双 方共同委托鉴定  属于专家证言，采信权在法官  一般是医院的举证责任，但患方也是患方的 权利

B 、医疗过错鉴定  a 、法院依职权或当事人及其他诉讼参与人的申请， 指派或委托  b 、分析、评定、判断因果联系  c 、属于司法鉴定  d 、医疗事故鉴定交由医学会组织鉴定，医疗事故 以外的交由司法鉴定机构鉴定  e 、与医疗事故鉴定不同之处  鉴定法律依据、鉴定机构、鉴定目的与范围、委托 方式、受理鉴定权限

5) 司法鉴定的几种情形  A 、医疗事故鉴定不合法  B 、有证据证明医疗事故鉴定有漏项，且当 事人的申请涉及该漏项  C 、医疗事故鉴定机构以已超过鉴定申请期 为由不予受理的，法院必须依据相关鉴定才 能判定责任的  D 、医疗事故鉴定不属于医疗事故，当事人 认为医院有过错的，且当事人不同意医疗事 故鉴定而申请司法鉴定的