精神分裂症的诊断变迁

2 精神分裂症概念的起源 Tandon R. 上海精神医学 2011; 23(2): 克雷丕林学派的 “ 慢性化 ” – 克雷丕林（ 1896 ）主要是根据病程（逐步恶化）和结 局（痴呆或 “ 精神衰退 ” ）识别出 “ 早发性痴呆 ” 布鲁勒学派的 “ 阴性症状 ” – 布鲁勒（ 1911 ）重新命名为 “ 精神分裂症 ” ，提出 “4A” 基本或独特症状，但病程和结局可变化 施耐德学派的 “ 阳性症状 ” – 施耐德（ 1959 ）认为共情受损是基本缺陷，并定义了 11 个首级症状，用于诊断精神分裂症

3 E. Bleuler(1911) 的 4A 症状 联想障碍 (association) 情感淡漠 (apathy) 矛盾意向 (ambivalence) – 或意志缺乏 (abulia) 内向性 (autism) 附加症状：幻觉、妄想、行为障碍

分裂症和强迫症的比较 4 Poyurovsky M, et al. CNS Drugs 2004; 18(14):

分裂症 / 强迫症谱系障碍 5 Poyurovsky M, et al. CNS Drugs 2004; 18(14):

OCD 与分裂症高发病率有关 6 Meier SM. et al. JAMA Psychiatry Published online September 3, 2014

7 7 Schneider(1959) 首级症状 11 个首级症状（ 371 ） – 思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯 体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思 维被广播、被强加的情感、被强加的冲动 、被强加的意志、妄想性知觉 首级症状的发生率在 70% 左右 首级症状的一致性较高，是精神分裂 症症状学标准的基本框架

8 阳性、阴性症状 阳性症状 – 精神功能的异常或亢进 – 包括幻觉、妄想、明显 的思维形式障碍、反复 的行为紊乱和失控 阴性症状 – 精神功能的减退或缺失 – 包括情感平淡、言语贫 乏、意志缺乏、无快感 体验、注意障碍

9 Crow(1985) 的异质性假说 I 型分裂症 – 以阳性症状为特征 – 药物疗效好 – 无认知改变 – 预后良好 – 多巴胺功能亢进 II 型分裂症 – 以阴性症状为主 – 药物疗效差 – 伴认知损害 – 预后差 – 有额叶脑萎缩 – 多巴胺功能无特殊改变

10 精神分裂症 阳性症状 阴性症状 焦虑 / 抑郁 攻击 / 敌意 认知缺陷 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 精神分裂症 5 轴症状

11 精神分裂症 5 轴症状的新描述 Jim van Os, Shitij Kapur. Lancet, 2009; 374:635-45

12 三种精神病的关系三种精神病的关系 Jim van Os, Shitij Kapur. Lancet, 2009; 374:635-45

13 DSM-IV 症状标准的修订 特征性症状： 1 个月内 5 项症状中至少 2 项 DSM-5 ：取消 1-2 项单项即可，改为 1-3 项中至少 1 项 – 妄想 – 幻觉 – 言语紊乱（经常言语离题或言语不连贯） DSM-5 ：取消括号及解释（注：紊乱即瓦解） – 明显的行为紊乱或紧张性行为 DSM-5 ：明显的异常精神运动行为，如紧张症 – 阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退 DSM-5 ：阴性症状，即情感受限或意志减退 / 社会退缩

DSM-5 的病程特征描述 以下病程特征仅用于病期 1 年后以及患者没有与病 程标准不一致的情况下 – 首次发作，目前为急性发作 – 首次发作，目前为部分缓解 – 首次发作，目前为完全缓解 – 多次发作，目前为急性发作 – 多次发作，目前为部分缓解 – 多次发作，目前为完全缓解 – 持续状态 – 未特指 DSM-5,

15 DSM-5 的修订 精神分裂症的多轴描述（ 0-4 级评分） 幻觉 Hallucinations 妄想 Delusions 瓦解（即言语紊乱） Disorganization 异常精神运动行为 Abnormal Psychomotor Behavior 情绪表达受限 Restricted Emotional Expression 意志减退 Avolition 认知受损 Impaired Cognition 抑郁 Depression 躁狂 Mania

16 DSM-5 的修订 精神病的症状谱系的多轴描述 阴性症状（单纯型 / 缺陷综合征） 瓦解症状（青春型或瓦解型） 现实歪曲（幻觉妄想／偏执型） 紧张症 （紧张型） 躁狂 抑郁 Cuesta MJ, Peralta V. Schizophr Bull. 2008;34(4):

17 瓦解症状 言语、思维的紊乱，属思维形式障碍 是精神分裂症核心症状，但识别不充分 瓦解型 / 青春型与偏执型的鉴别 – 思维形式障碍还是思维内容障碍 瓦解症状的药物疗效差

18 DSM-IV 躁狂或抑郁发作的紧张症特征 至少有 2 项下述情况 – 僵住或木僵 – 过度的无目的活动 – 极度违拗或缄默 – 怪异姿势、刻板运动、作态或鬼脸 – 模仿言语或行为

19 存在慢性紧张症吗？ 紧张症 –DSM 取消青春性兴奋描述，纳入紧张症描述中 – 是抑郁 / 躁狂的特征之一，也是分裂症的行为障碍 –DSM-5 建议取消分裂症分型，剥离紧张症 – 紧张症很像阴性症状，但迟缓、缄默、违拗突出 慢性精神分裂症的戏剧性好转 – 有效治疗药物：阿立哌唑、氨磺必利、舒必利等

DSM-5 将紧张症剥离出来 Catatonia 紧张症 –Catatonia Associated With Another Mental Disorder (Catatonia Specifier)293.89(F06.1) 与其他精神障碍相关的紧张症（紧张症标示） –Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition (F06.1) 源于其他躯体疾病的紧张症性障碍 DSM-5,

DSM-5 紧张症的症状标准 至少 3 项下述情况 –Stupor 木僵 –Catalepsy 僵住 –Waxy flexibility 蜡 样屈曲 –Mutism 缄默 –Negativism 违拗 –Posturing 怪异姿势 –Mannerism 作态 –Stereotypy 刻板运动 –Agitation, not influenced by external stimuli. 不受 外部刺激影响的激越 –Grimacing 鬼脸 –Echolalia 模仿言语 –Echopraxia 模仿动作 DSM-5,

22 精神分裂症：症状概念发展 四 A 症状 （ E. Bleuler ， 1911 ） 首级症状 （ Schneider ， 1959 ） 阳性、阴性症状 （上世纪 80 年代） 5 轴症状 （上世纪 90 年代） 6 轴症状 （ DSM-5 修订的思考）

23 Kraepelin(1896) 的早发性痴呆 Kraepelin 的分类概念基于病程和 结局 – 内在病因 – 病程是逐渐恶化，导致精神残疾 – 结局以精神衰退或痴呆为转归 精神分裂症的分类概念仍处于 Kraepelin 时代

精神分裂症青少年期灰质萎缩 Dobbs D. Nature 2010;468:154-6 精神分裂症的早期萎缩加速 —— 提示疾病的病因

25 高危和首发患者的脑萎缩 Sun D, et al. Schizophr Res. 2009;108(1-3):85-92 Sun D, et al. Mol Psychiatry. 2009;14(10):976-86

26 正常人 (Normal) 、孤独症谱系障碍 (ASD) 、精神分 裂症 (SZ) 和阿尔茨海默病 (AD) 树突棘数的变化轨迹 Penzes P, et al. Nat Neurosci Mar;14(3):285-93

27 精神分裂症的神经发育模型精神分裂症的神经发育模型 In sel T R. N at ur e ; 46 8( ):

28 精神病发作前的识别精神病发作前的识别 In se l T R. J Cl in In ve st ;1 19 (4 ): 70 0– 70 5

从高危到精神病发作的模式 29 Fusar-Poli P, et al. Arch Gen Psychiatry. 2013;70(1):

30 超高危人群：转化精神病的预测 在 3 年内风 险高，呈逐 年增加趋势 不受评估影 响，有一致 的转化风险 Fusar-Poli P, et al. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(3):

精神病高危综合征 / 轻微精神病综合征 ? Psychosis Risk Syndrome Attenuated Psychosis Syndrome 31 R. Tandon & W. T. Carpenter. Schizophr Bul, 2012; 38(3): 369–370

32 精神分裂症的脑发育模型与干预 McGlashan and Hoffman (2000)

33 精神分裂症的早期干预 目的是改善治疗结局 开发防止患者进行性脑萎缩的干预措施 NIMH 资助的 RAISE 研究，两个模式 Recovery After an Initial Schizophrenia Episode – 药物 – 心理社会治疗 – 家庭参与 – 康复服务 – 支持性雇佣 国家卫生科研专项 – 精神分裂症、青少年情绪与 自杀问题的预警和综合防治 技术的研发、转化与应用 Kuehn BM. JAMA. 2010;304(2):

早期识别干预可预防精神病转变 PIER & EDIPPP 社区延伸 教育关键听众 使家庭和社区 成员能够识别 建立社区网络 发展和维持社 区成员的关系 评估 筛查 前驱期综合征 定式访谈评估 （ SIPS ） 随访 治疗 家庭心理健康 教育 支持性教育和 就业 低剂量抗精神 病药物 34 Early Detection, Intervention Prevent Conversion to PsychosisEarly Detection, Intervention Prevent Conversion to Psychosis. Medscape.2013 May 22 波特兰缅因州医疗中心精神病研究中心的调查人员研发 的一项独特的方案，可降低首发精神病住院率三分之一

35 结束语：精神分裂症 慢性化、阴性症状、阳性症状构成目前定义 – 阴性、瓦解、歪曲是精神分裂症的主要综合征 – 现实歪曲（幻觉妄想）的诊断价值下降 – 紧张、躁狂、抑郁是心境障碍特征，但可见于分裂症 神经发育性障碍成为目前的主流假说 – 进行性脑萎缩是核心病理改变和治疗目标 – 脑功能受损的程度重、范围广 重视精神病超高危人群的识别和干预

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