泌尿、男生殖系肿瘤 上海第二医科大学附属第九人民医院 泌尿外科

概述 最常见是膀胱癌，其次为肾肿瘤。 前列腺癌在我国较少见，但近年来 发病率呈上升趋势。 阴茎癌发病日趋减少。

第一节 肾肿瘤 一、分类： 良性肿瘤：血管肿瘤，肾囊性病变 肾盂肿瘤 肾旁肿瘤 胚胎肿瘤：肾母细胞瘤 肾癌 其他恶性肿瘤 肾酸性细胞瘤 肾肿瘤多数为恶性 发病率：肾癌 85% ，肾盂癌 7~8% ，肾母细胞 瘤 5~6% 。

二、肾癌 （一）、病理： 1. 发生于肾小管上皮细胞。 2. 多为单侧， 1~2% 双侧同时受累。 3. 肾癌细胞分为三型：透明细胞、颗粒细 胞、梭形细胞。 典型为透明细胞：圆形、多角形， 胞浆丰富，含丰富胆固醇，切片染色过 程中胆固醇被溶解。

（二）、 转移： 1. 血运转移：癌栓进入肾静脉、下腔 静脉甚至右心房。 2. 淋巴转移：肾蒂淋巴结。 3. 远处转移：肺、脑、骨、肝。

（三）、临床表现： 1. 血尿：无痛性间隙性全程肉眼血尿 肿瘤侵入肾盂后才出现 血块堵塞输尿管 → 肾绞痛 血块呈条索状 2. 腰痛：多数为钝痛 ⑴. 因肿块增大充胀肾包膜引起。 ⑵. 血块堵塞。 ⑶. 肿瘤侵犯周围脏器和腰肌。

（三）、临床表现： 3. 肿块：发生率 25~30% 。 光滑，质软，无压痛，可随呼吸活动。 4. 全身表现： ⑴. 发热：肿瘤组织内致热原。 ⑵. 高血压：肿瘤压迫血管，肿瘤内 A-V 短路等。 ⑶. 血沉加快。 ⑷. 贫血：血清铁和血清内转铁蛋白 ↓ ，铁进入癌 细胞。发生率 30~50% 。 ⑸. 红细胞增多症： Hb>155g/L, 血球压积 >50% ⑹. 精索静脉曲张：肾静脉内有癌栓。

（四）、诊断： （一）、临床表现 （二）、影像学检查： 1. 超声：肿瘤大于 1cm 即可发现，低回声，回声 不均匀。 2.X 线检查：平片 - 外形、轮廓、钙化点 造影 - 变形、狭窄、拉长、充盈缺损 3.CT : 肾实质肿块，圆形、类圆形或分叶边界清 晰。平扫： 30~50HU 稍高于肾实质 造影：肿块 CT 值上升，明显低于肾实质。

（二）、影像学检查： 4. MRI 5. 肾动脉造影（ DSA): 新生血管， 动静脉瘘 造影剂池样改变 （ pooling)

（五）、鉴别诊断： 1. 肾囊肿：无血尿， CT ：肿块边界清晰， 平扫和加强： CT 值无变化。 2. 肾血管平滑肌瘤：无血尿， CT ：含大量 脂肪。 CT 值负值，加强 时， CT 值上升，但仍为 负值。

（六）、治疗： 手术切除 根治性肾癌切除术：肾周围筋膜及内容 （肾周围脂肪、肾、肾上腺）。 淋巴清扫：上平肾门水平，下至髂血管 分叉处。

（七）、生物治疗： 通过一类物质调节加强机体的免疫功能， 或直接显示其细胞毒作用，改变宿主对 肿瘤的生物反应状态，从而达到抗肿瘤 治疗的目的。 人体肿瘤细胞内淋巴细胞对肿瘤产生免 疫反应 →TIL 对肿瘤毒性低 → 体外扩增 → 回输给人体 正常人淋巴细胞 +IL-2→LAK 细胞 → 输入 人体。

第二节 肾母细胞瘤 一、婴幼儿最常见的腹部肿瘤，也称： 肾胚胎瘤或 Wilms 瘤。 二、病理：胚胎性肾组织发生 其中有腺体、神经、肌、软骨、 脂肪。 转移途径同肾癌。

三、临床表现： 5 岁以前发病 虚弱婴幼儿巨大腹部包块，偶然发现。 表面光滑，中等硬度。 30% 有镜下血尿， 10~15% 有肉眼血尿。 30~60% 有高血压（肾动脉受压缺血，产 生肾素所致）。

四、诊断： 腹部进行性增大的肿瘤。 CT 、 X 线检查。 五、治疗： 经腹肾切除术。 放疗 + 化疗（ VCR 、 ADR)

第三节 肾盂肿瘤 一、病理： 最常见的肿瘤是移行细胞，鳞状上皮癌 和腺癌少见。 80% 移行细胞癌是乳头状。 20% 移行细胞癌是实性结节性肿瘤。 周围淋巴组织丰富，早期有淋巴转移。 肾盂鳞状细胞癌罕见，多因尿结石、感 染刺激所致。

二、临床表现： 1. 间隙性无痛性肉眼血尿（ 80~90% ）。 2. 条索状血块 → 肾绞痛发生。 3. 体征不明显。

三、诊断： 1. 静脉尿路造影：肾盂内充盈缺损。 2. 逆行肾盂造影：输尿管口喷血。 逆行插管可收集或刷取肾 盂尿作细胞学检查。 3. 输尿管镜：可发现肾盂内小肿瘤。 4. 超声检查： 5.CT ：肾盂 、肾盏充盈缺损，不规则，漏 斗部狭窄，肾盂截断、扩张。

四、治疗： 手术切除：肾、全长输尿管以及输尿管 口附近膀胱壁切除术。 不作全切 → 输尿管残端发生肿瘤约 40% 。 肾盂癌无浸润者 5 年生存率 40~50% 。 肾盂癌有浸润，分化不良者 5 年生存率 10~25% 。 放疗不敏感。 化疗同膀胱癌。

第四节 膀胱肿瘤 一、病因：发病率 0.8~28/10 万（男） 0.2~7/10 万（女） 染料工人的发病率较高：致癌物质 -- 乙萘胺、 联苯胺、四氨基联苯、双氨基苯等。 橡胶、纺织印染、电缆、油漆、燃料、焦油、 农药、制革、印刷、司炉、电料、产煤等行业。 吸烟与膀胱癌发病率有明显关系。 埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿结 石、尿潴留。

二、病理： 1. 组织类型： 上皮性肿瘤：移行细胞乳头状肿瘤 90% 内翻性乳头状肿瘤 原位癌 鳞癌 7% 腺癌 2% 未分化癌 1%

二、病理： 1. 组织类型： 非上皮性肿瘤：膀胱横纹肌肉瘤 膀胱平滑肌肉瘤 膀胱恶性淋巴瘤 膀胱黑色素瘤 膀胱肉瘤

2. 分化程度： WHO G 1 高分化 G 2 中分化 G 3 低分化 3. 生长方式： 上皮和间质构成，向腔内生长 -- 乳头状癌（瘤） 在上皮内浸润生长 -- 原位癌、浸润癌 4. 转移：深部浸润 淋巴转移常见 晚期血行转移：肝、肺、骨和皮肤。

4. 浸润深度：

三、临床表现： 1. 间隙性无痛性全程肉眼血尿 80% 2. 尿频、尿急、尿痛 3. 排尿困难 膀胱结石 4. 下腹部包块 贫血 浮肿 下肢浮肿

四、诊断： 1. 临床表现 2. 尿细胞学检查：新鲜晨尿 阳性率 70~80% 可作为普查筛选 阳性行膀胱镜检查 BTA

四、诊断： 3. 膀胱镜检查：极其重要 形态、部位、数目、大小、活检、肿块与输尿管口 关系。 原位癌：局部充血、稍隆起 Ta T1: 单发或多发，粉红色，蒂细长，分枝 T2 T3: 乳头短小，深红，广基或短蒂， T3 T4: 无蒂，边界不清，局部隆起，表面褐色 或灰白色，有钙盐沉淀，坏死，膀胱容 量减小。 膀胱肿瘤好发：侧壁、三角区、后壁、顶壁、 前壁

四、诊断： 4.X 线检查：静脉尿路造影： 了解上尿路有无异常（多器官发病） 局部充盈缺损 累及输尿管口 → 肾积水 膀胱造影：充盈缺损 膀胱壁浸润 -- 僵硬、不整齐 5.CT ：了解膀胱癌浸润深度 有无肿大淋巴结 与周围脏器关系

四、诊断： 6.MRI 7. 超声检查 8. 双合诊：有无浸润 充分放松

四、治疗： 手术、放疗、化疗、免疫治疗 原则：表浅 ---- 保留膀胱手术（ Tis 、 Ta 、 T1) 浸润 ---- 全膀胱切除术（ T2 、 T3 、 T4) （一）、表浅 经尿道电切术（ Transruethral resection TUR-BT) 膀胱切开肿瘤切除术 激光治疗 随访：每 3 个月复查膀胱镜

四、治疗： （二）浸润 1. 膀胱部分切除术 适应症：单个、距膀胱颈 3cm 以上， TUR 难以切除部 位，憩室内癌 禁忌症：复发，多发，男性累及前列腺，膀胱容量 过小 肿瘤距输尿管口小于 2cm ，做移植 2. 膀胱全切术：整个膀胱，前列腺，精囊，尿流改道 适应症：多发且浸润，膀胱壁、三角区浸润，反复 发作，肿瘤过大切除膀胱容量过小。

四、治疗： （三）、放疗：浸润 （四）、化疗：全身：顺钯、卡钯、阿霉素、 丝裂霉素 局部：塞替哌、丝裂霉素、 喜树硷 （五）、免疫治疗： BCG 不良反应：膀胱炎、血尿、皮疹、膀胱 痉孪 干扰素

第五节 阴茎癌 一、病因： 包茎，包皮过长。 阴茎角 巨大尖锐湿疣 阴茎黏膜白斑 二、病理： 鳞癌、基底细胞癌、腺癌（罕见） 原位、乳头状、浸润 淋巴转移较常见

三、临床表现 阴茎头部丘疹、溃疡、菜花样斑块、糜 烂、硬块。 腹股沟淋巴结肿大。 全身表现 四、诊断： 临床表现 体检

五、治疗 手术治疗：阴茎部分切除 阴茎全部切除 双侧腹股沟淋巴结清扫术 放化疗不理想。

第六节 睾丸肿瘤 一、病因：隐睾 遗传 损伤 感染

二、病理： 原发：生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤 胚胎瘤 畸胎瘤 绒毛膜上皮瘤 非生殖细胞肿瘤 性腺基质肿瘤 继发：恶性淋巴瘤 早期淋巴转移

三、临床表现： 无痛性睾丸肿大，沉重下坠，质硬。 隐睾恶变 → 下腹部及腹股沟出现肿物。 四、诊断： 临床表现 超声 瘤标： α-FP (+) 胚胎瘤 hCG (+) 精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌

五、治疗： 早期手术 睾丸根治切除 精原细胞瘤 + 放疗。 胚胎癌 + 腹膜后淋巴结清扫术。 绒毛膜上皮癌 + 化疗。

第七节 前列腺癌 一、病因：人种 ，性活动增强，饮食。 二、病理：腺癌为主 好发于前列腺外周带 分期： A. B. 前列腺包膜内 C. 局限（包膜外浸润） D. 广泛（扩散）

三、临床表现： 排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿 排便困难 骨痛、脊髓压迫、病理性骨折。 直肠指检 四、诊断： 临床表现 指诊 经直肠超声， CT,MRI 。 实验室（ PSA) 确诊：经直肠或会阴穿刺。

五、治疗： A 期：观察 B 期：根治性前列腺切除术 C 、 D 期：睾丸切除术 + 抗雄激素制剂 LHRH 放疗