吴式支撑吻合管用于低位直肠 癌保肛手术的评价 成都肛肠专科医院 / 中国西部 PPH 技术培训中心 中山医科大学附一院 -2 青岛市肛肠医院 -3 杨向东 韩方海 2 吴凌云 3 李向阳 3 曹暂剑 张 琦 周 勇 安 辉

摘 要 目的：探讨支撑吻合管在低位直肠癌保 肛手术中的应用价值。

方 法 根据直肠癌病理类型，肛门指诊，辅助检查 （腔内超声，盆腔 CT ， MRI ），结合术者技术 水平，病人具体情况，在不影响根治前提下， 从 972 例低位直肠癌中选择 662 例用支撑吻合法 实施保肛手术。外科切除范围：除残端肛侧直 肠（肛管），肛提肌，肛门内外括约肌，坐骨 直肠窝脂肪组织，肛周皮肤外，与 Mile’s 手术 相同。术式：经肛门环扎式结肠 --- 直肠（肛管） 支撑吻合术。

结 果 低位直肠癌保肛率 68.1%, 其中距齿线： 0—2cm, 17.4% ； 2—4cm, 71.01% ； 4cm 以上 94.4% 。根 治术后 252 例随访 5 年以上，其 5 年生存率：保 肛组： 62.5% ； Miles 手术组： 60.9% 。局部复 发率：保肛组 6.7% ， Mile’s 手术组 10% 。保肛 组吻合口瘘 1.5% ，吻合口狭窄 2.81% 。结论： 低位直肠癌中，用支撑吻合法可以完成从盆腔 内到肛间沟内任何平面的结肠 --- 直肠（肛管） 吻合, 可以保证其根治率和术后良好的排便功能。 方法简单、经济、术后合并症低。

关键词 直肠肿瘤 保肛手术 支撑吻合法

低位直肠癌在根治性的前提下，应尽可 能行保留肛门括约肌的直肠癌根治术。 从 1992 年 2 月到 1998 年 12 月，我们共收治 低位直肠癌 972 例，其中 662 例采用吴式 环扎式支撑吻合法完成保肛手术。现将 支撑吻合法在低位直肠癌保肛手术中适 应症的选择、近远期临床效果报道如下。

1 、临床资料

1 ， 1. 一般临床资料 1992 年 2 月 1998 年 12 月外科治疗低位直肠 癌共 972 例。

1 ， 1 ， 1 ． 患者一般情况 组别 例数 性别 年龄 男 女 年龄段 平均年龄 保肛组： ±4.8 Mile ’ s 组 ±5.7

1 ， 1 ， 2 ． 肿瘤下缘距肛缘距离 组别例数 <4CM4--6CM6—8CM 保肛组 Mile ' 组

1,2. 临床病理资料

1,2,1. 大体类型 例数隆起盘状局限浸润溃疡弥散溃疡 保肛组 Mile ' s 组

1,2,2. 组织学分类 ( 腺癌 ) 例数乳头 状 高分 化 中分 化 低分 化 粘液 保肛 组 Mile's

1 ， 2 ， 3 中国改良 Dukes 分期 例数例数 A0A1A2B1C1C2D 保肛组 Mile’s

1,3. 手术切除范围 保肛组上方、侧方淋巴洁清扫和软组织切除范 围与 Mile’s 手术相同。切除肿瘤上缘 15cm 肠管， 下切缘距肿瘤下缘 1—5cm ，并注意锐性全系膜 切除。肠旁淋巴结肿大者行扩大盆腔清扫，保 留肛侧直肠肛管、肛提肌、肛门内外括约肌、 坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤。部分病例切 除肛提肌、内括约肌、保留外括约肌（即 bacon 术式）。合并左半肝脏切除 12 例，右半 肝脏楔形切除 6 例，合并子宫阴道后壁切除 （后盆腔清扫术） 48 例。

1,4. 结肠 —— 直肠（肛管）吻合 操作法 充分游离肿瘤和直肠肛管，距肿瘤下缘 1—6cm 处上直角钳，用 2% 碘伏棉球经肛管行直肠肛管 腔内消毒与冲洗。于直角钳上缘处切断口侧结 肠；将支撑吻合管置入口侧结肠内 8cm 左右， 双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固定； 充分扩肛后，放骶前橡胶引流管两根；在远侧 直肠或肛管距残端 cm 处用 2 号肠线荷包 缝合一周，支撑吻合管及口侧结肠经盆腔肛管 拖出，收紧、打结使荷包缝合线和结扎线相对 贴附，外固定支撑吻合管，术后 10 天左右拆除 外固定线后肛门支撑吻合管即脱落。

1,5. 手术合并症及术后远期效果： 保肛组：手术死亡 4 例，吻合口瘘（肛瘘） 10 例（ 1.5% ） ; 吻合口狭窄 18 例 （ 2.81% ）； Mile’s 手术组：手术死亡 3 例, 人工肛门狭 窄 7 例（ 2.26% ）.

其中 252 例随访 5 年以上，以 Kaplan-Meriei 法计算 5 年生存率： 保肛组： 62.5% ； Mile’s 手术组： 60.9%. 局部复发率 : 保肛组： 6.7% （吻合口复发 3.2% ，盆 腔软组织复发 3.5% ）； Miles 手术组： 10.0% 。

2 ，讨论

2,1. 低位直肠癌保肛手术适应症 选择 低位直肠癌在确保根治前提下积极实施 保肛手术是可行的 [12] 。

2 ， 1 ， 1 ，其病理类型，浸润深度，距齿 状线的距离，盆腔淋巴结转移情况是决 定能否选择保肛手术的客观条件。

2 ， 1 ， 2 ，病人肥胖程度，肌肉强度，盆 腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低 是影响保肛手术完成的因素。

2 ， 1 ， 3 ，而根治水平、吻合术后安全性 与术者技术水平有关。

2 ， 1 ， 4 ，保肛手术绝对适应症： 超低位直肠癌，尚未侵犯齿状线，无盆 腔软组织和淋巴结转移可能，估计术后 排便功能良好者。

①高中分化腺癌，浸润到浅肌层，隆起 型，局限溃疡型，环周度 ≤1/4 周，距齿状 线 1cm 以上； ②高中分化腺癌，未侵透深肌层，隆起 型，局限溃疡型，浸润溃疡型，环周度 ≤2/4 周，距齿线 2 cm 以上；

③高中分化腺癌，浸透深肌层，未浸透 到肠壁脂肪，隆起型，局限溃疡型，环 周度 ≤3/4 周，无肠旁盆壁淋巴结肿大，距 齿状线 3cm 以上； ④低分化腺癌，粘液腺癌，弥散浸润型， 浸润溃疡型，未浸透深肌层，环周度 ≤2/4 周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线 4-5cm 以上。

2 ， 1 ， 5 ，保肛手术相对适应症 在我们诊治直肠癌的病人中， 20% 左右 坚决拒绝腹壁造瘘。我们考虑到病人心 理要求，生存质量，结合具体情况，如 术前放射治疗；女性病人盆腔较宽，可 合并盆腔切除；术者技术较高，可完成 扩大性盆腔淋巴结清扫，估计保肛术后 局部复发可能性很小者，可将适应症放 宽，提出相对保肛适应症

①高中分化腺癌，未浸透深肌层，隆起型，局 限溃疡型，环周度 ≤1/4 周，距齿线上缘 0.5cm 以 上； ②高中分化腺癌，未浸透深肌层，隆起型，局 限溃疡型，环周度 ≤2/4 周，距齿状线上缘 1cm 以上； ③高中分化腺癌，浸透深肌层，未浸透直肠固 有筋膜，肠旁淋巴结肿大但无盆腔淋巴结肿大， 环周度 ≥2/4 周，距齿线 2-3cm 以上；

④低分化腺癌，粘液腺癌，弥散浸润型， 浸透深层，未浸透直肠周围脂肪，无肠 旁、盆腔淋巴结肿大，距齿状线 5cm 以上； ⑤环周度一周，肿瘤直径 6cm 以上，肠旁 淋巴结肿大，合并脏器切除或盆腔淋巴 结清扫可达根治，距齿状线 4cm 以上。

2 ， 1 ， 6 ，直肠癌保肛术后应加强综合治 疗，定期复查血 CEA ，肛门指诊，盆腔 CT ， MRI ，注意有无吻合口、盆腔淋巴 结、软组织复发，有无肺肝转移。我们 术后随访结果比较，绝对保肛组和相对 保肛组 5 年生存率及局部复发率无统计学 意义差异。

2 ， 2 ，保肛手术术式选择 直肠癌保肛手术方法较多，除经腹切除 吻合外，有经腹肛门、经腹骶骨、经腹 阴道、经腹耻骨、经腹后方切除吻合术 等。无论采取何种术式都必须完成口侧 结肠 - 直肠（肛管）吻合术。吻合方法的 选择应简单，安全，副损伤小，符合解 剖生理，易于推广、掌握，无或较少术 后并发症者较为理想。

2 ， 2 ， 1 ， DST （ doublestapling technique ） 技术是理想的方法之一，扩大了低位直 肠癌保肛手术适应症，可以完成低位、 超低位 Dixon 手术（距齿线 2cm 之内结肠 直肠肛管吻合术）。

2 ， 2 ， 2 ，耻骨直肠肌上缘到肌间沟平面 有时难以用双吻合器完成吻合，而低位 直肠癌保肛手术约 70% 位于此吻合平面 内。

2 ， 2 ， 3 ，肛门支撑吻合管经肛门环扎式 结肠 - 直肠（肛管）吻合术是我国著名大 肠癌专家吴凌云教授在上世纪 80 年代发 明，它经济简便，可轻易完成耻骨直肠 肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受 骨盆宽窄、病人肥胖、肌肉强度、直肠 残端长度的影响。

2 ， 2 ， 3 ， 1 支撑吻合管具有吻合，扩张， 止血，引流，防止吻合口瘘等作用，避 免了预防性横结肠造瘘，不残留吻合针 和缝合线，术后排便功能恢复早。

我们几家单位从 1992 年 2 月份先后开始实 施， 1993 年开始报道 [3] ， 至今用支撑吻合 管完成低位直肠癌保肛手术 662 例，吻合 平面齿线以下 85 例，齿线上 0-2cm ： 419 例， 2-4cm ： 158 例。

2 ， 3. 低位直肠癌外科治疗是在 根治和保肛对立统一中发展的。 本组资料证实： Mile’s 手术组 5 年生存率 60.9% ，局部复发率 10% ；保肛组 5 年生 存率 62.5% ，局部复发率 6.7% ，两组无统 计学意义差异。证明低位直肠癌行保肛 手术不会影响根治。

2 ， 3 ， 1 ，低位直肠癌保肛率 日本国立癌中心报道 [4] 为 51% ，其中距齿 状线 0-2cm ： 8.1% ， 2-4cm ： 34.8% ， 4 cm 以上： 76.6% ； 本组资料：保肛率： 68.1%. 距齿线距离 0- 2cm ： 17.40% ， 2-4cm ： 71.9%,4cm 以上： 94.41% 。说明不能以肿瘤下缘距肛缘距 离的单一因素决定是保肛还是造瘘。

2 ， 3 ， 2 ，直肠癌下切缘长度 我们放弃日本大肠癌规约的 0-2cm 为 R1 ， 2-4cm 为 R2 ， 4-6cm 为 R3 的规定，以下切 缘断端没有癌细胞浸润和肠旁淋巴结转 移为原则，实践证明下切缘长短和五年 生存率、局部复发率无明显关系。

2 ， 3 ， 3 ，吻合平面在耻骨直肠肌上缘以 上，小骨盆腔内选择 DST 技术吻合。耻 骨直肠肌上缘到肌间沟平面用肛门支撑 管经肛门环扎式吻合较好, 其吻合口瘘 ( 实 际上是肛瘘 )1.5%; 吻合口狭窄 2.81% 。

2 ， 3 ， 4 ，术后排便功能和残留直肠长度 有关，耻骨直肠肌对形成便意，控制排 便有重要作用，故要注意保护耻骨直肠 肌 [8] 。

谢