肿瘤的多学科综合治疗

术语 : 综合治疗（ Synthetic Therapy ） 多手段治疗（ Multimodality Therapy ） 肿瘤多学科综合治疗 （ Multidisciplinary Synthetic Therapy ）

肿瘤的多学科综合治疗 根据病人的身心状况、肿瘤的具体部 位、病理类型、侵犯范围（病期）和发 展趋向，结合细胞分子生物学的改变， 有计划地、合理地应用现有的多学科各 种有效治疗手段，以最适当的经济费用 取得最好的治疗效果，同时最大限度地 改善病人的生活质量。

不同治疗方法在肿瘤学中的地位 外科手术和放射治疗都为局部治疗的方 法治疗的重点自然放在局部上，也即是 控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结 的转移上。 药物治疗属于全身效应的方法。着眼点 在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治 疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强 调了多疗程、足剂量的用药方法。

不同治疗方法在肿瘤学中的地位 肿瘤的生物治疗 : 免疫调节剂、细胞因子、过继性免 疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫 治疗为五大支柱。 生物治疗的治疗效应并不强求对肿 瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形 成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了 效应。

目前肿瘤治疗上的几个特点 在一段时间内，对局限性实体瘤仍然必须采纳 以外科手术为主的治疗方法。 放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细 胞指数杀灭. 肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有 其不足的地方。但扮演着越来越重要的角色。 肿瘤生物治疗， “ 理论的巨人、效果的矮子 ”

局部与全身并重的原则 乳腺癌的治疗： – 局部治疗： 手术；缩小手术的基础 – 全身治疗：化疗或内分泌治疗 恶性淋巴瘤的治疗： – 全身治疗为主 – 局部治疗：放射治疗或手术治疗

单一治疗方法疗效的比较 肿 瘤 外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （ 5 年生存率 % ）（ 5 年生存率 % ） （缓 解 期） 支气管肿瘤 22.9~ ~ 10 4~8 月 食管贲门癌 24 ~ ~16.8 7~9 月 胃 癌 30 ~ 50 辅助性 3~6 月 肝 癌 15 ~ 45 辅助性 12 月 大肠癌 40 ~ 68 直肠癌 5-10 辅助性 乳腺癌 64 ~ 81 10~37 8~12 月 宫颈癌Ⅰ ~ Ⅱ期 68.7~ ~88.2 辅助性 鼻咽癌 无 42.5~49.5 辅助性

恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则 多学科综合治疗方案的最终判定指标 – 必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生 存期 – 必须是有尽量少的近远期毒副作用， – 必须是能够提高病人的生存质量， – 也必须是符合成本效益的原则。

局部与全身并重的原则 在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处 理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全 身治疗的方法，而在以全身治疗为主时， 辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的 效果。

局部与全身并重的原则 非小细胞肺癌的不完全性切除 例数 5- 年生存率 P 值 单纯手术 术后化疗 术后放疗 术后放化疗

分期治疗的原则 UICC 的 TNM 分类法 –T: 原发肿瘤 –N ：局部淋巴结 –M: 远处转移 肺癌： T1N0M0, T2N0M0 = Ⅰ期 T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0 = Ⅱ期

分期治疗的原则 恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较 治疗效果的基础 同一恶性肿瘤不同的 TNM 和不同的分期， 有不同的综合治疗方案。 分期的多样性决定了综合治疗方案的多 样化。

分期治疗的原则 非小细胞肺癌的分期治疗 – Ⅰ - Ⅱ期： 手术治疗 – Ⅲ A 期： 以手术为主的综合治疗 – Ⅲ B 期： 以非手术为主的综合治疗 – Ⅳ 期： 以化疗为主的治疗

个体化治疗的原则 具体的多学科综合治疗方案的设计 病人的预期寿命 治疗耐受性 期望的生活质量 病人自己的愿望 肿瘤的异质性

个体化治疗的原则 癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状 态和伴随病来估计； 治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情 况、活动能力和社会支持的有效性来预 测； 生存质量是针对特定癌肿用若干手段加 以测量的； 个人愿望则由病人自身来表达，当表达 有障碍则由病人的家属或其他受委托的 人来解释

治疗前的评价体系 年龄 : 大部份人的生理年龄和心理年龄的 改变发生在 70 到 75 岁之间 伴随病 : Charlson 水平和累积疾病等级水 平 – 冠心病、高血压、糖尿病的严重性

治疗前的评价体系 活动能力 : – 基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上厕 所、自理、进食和走动。 – 日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交 通工具、使用电话、家务、服药、理财。 – 高级活动能力，如社交、工作等。

生存率与生活质量并重的原则 病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得 到延长？ 病人的生活质量是否因癌症治疗而得到 改善？ 病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得 到改变？

成本与效果并重的原则 成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床 效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用 最低的方案。 成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出 的成本应获得一定量的健康效果。 成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在 预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。 成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益 大的首选。

中西医并重的原则 中医药的最大长处是在协助肿瘤患 者的康复上，中医的辩证施治对减少化 疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用， 这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长 患者的生命和保证生存质量是相当需要 的。

恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础 生物学指标的可靠性： level Ⅰ：结论来自 meta 分析或大宗的、统计学有 高度显著性意义的、以评价生物学指标作用为目 的的同期对照研究。 level Ⅱ：结论来自为验证治疗方法而设计的前瞻 性临床试验，其中生物学指标被列为第二位的研 究对象

恶性肿瘤多学科综合治疗的生物 学基础 level Ⅲ：研究结论来自于大宗的回顾性分析 （每个亚组病例数不少于 200 例）或结论是用 多变量分析的。 level Ⅳ：结论来自于小样本或没有进行多变量 分析的材料。 level Ⅴ：见于小样本 、 回顾性和没有同临床结 果相联系的研究。

恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础 肿瘤标记物 –AFP 、 HCG 、 CEA 、 ER 、 PR –CA 系列（ CA19-9 、 CA15-3 、 CA125 等）、 DNA 指数、 S 时相比率、 Ki-67 、 PCNA 、组织蛋白酶 D 等。 癌基因和抑癌基因 –p53 、 ras 、 erbB 、生长因子家族、 MDR1/gp170 分子分期

恶性肿瘤多学科综合治疗的模式 序贯疗法（ Sequential Therapy ） 同时疗法（ Concurrent Therapy ） 交替疗法（ Alternating Therapy ） 新辅助治疗（ Neoadjuvant therapy ） 术后辅助性放、化疗（ Adjuvant Chemotherapy or Radiotherapy ）

临床研究 发现更好的治疗方法 发现治疗手段（药物、方法）毒性和副 作用 寻找更好的病人照顾计划 研究疾病的生物学本质

获得证据：临床随机对照研究 对具体临床问题的探讨 避免研究者与其他的误差 – 目的明确 – 严密的设计 入组标准与退出标准 伦理学的考虑 – 评价标准

临床随机对照研究 评价标准： – 金标准： 生存期、死亡率、并发症率 – 中间指标： 血清学指标、免疫学指标

术后放射治疗的系统评估 -- PORT META 研究组， THE LANCET 1998 ； 352 ： 资料来源： –9 个随机研究， 2128 例 比较： – 术后放疗对单纯手术 结果： – 术后放疗相对死亡危险 增加 21% –2 年生存率下降 7% （ 55% 48% ）

术后放射治疗的系统评估 -- PORT META 研究组， THE LANCET 1998 ； 352 ： 结果： – 危险最大在 N0 ， N1 的 Ⅰ、Ⅱ期病人 –N2 的Ⅲ期病人结论不 清楚

问题的提出 -- 乳腺癌术后放射治疗的价值 一般观点 : 术后放疗减少局部复发率， 但不能提高生存率。 ---EBCTCG 对接受保守治疗的乳腺癌病人，内 乳淋巴结链放疗并无好处。 ----Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:997

乳腺癌术后放疗的系统研究 PMRT 可使局部复发率减少 2/3; 综合全世界所有 PMRT ，生存率略有提 高，但无统计学意义 ; 最近 2 项随机研究，生存率中度改善，尤 其在早期者（ LN<3, T<5CM). ---Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,44:989

问题的提出 -- 转移性或高危原发性乳腺癌强化治疗的价值 80 年代中期开始的治疗方法： – 用较标准化疗量达 5-30 倍的剂量加干细胞或 骨髓移植 高危概念：〉 10 个以上的 LN 转移

有关乳腺癌强化治疗的研究 783 例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率： HDC/BMT （ 68% ）：对照组（ 64% ） --- 美国癌症和白血病合作研究 B 组 553 例转移性乳腺癌，三年生存率： HDC/ 干细 胞（ 32% ）： CMF （ 38% ） ----ECOG 高危原发性， HDC/BMT 未产生生存的有益效 应 ---- 斯堪的纳维亚研究组 HDC/BMT 复发间期较长，生存率未提高 ---- 法国研究组

综合治疗方案的设计，必须考虑 到恶性肿瘤治疗失败的原因 恶性肿瘤治疗失败的三个原因： 局部治疗不彻底及局部复发； 远处转移； 机体免疫功能降低。

根据肿瘤细胞生物学规律设计各种 手段的使用顺序 如果重点在于减少局部复发与局部淋巴结 转移，则引流区及瘤床的放射治疗不可少。如 果肿瘤为容易扩散转移的病理类型，分化程度 差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向的，则 手术前后辅助治疗手段的使用必须针对减少转 移这一目的。另外，如何重视调动和保护机体 的抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需贯 彻的基本原则

常见人类癌症的播散模型 癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润 腺癌 乳腺 子宫内膜 卵巢 胃 胰腺 说明： 0 ：从不发生 ; 1 ： 30%; 4 ： >50%.

常见人类癌症的播散模型 癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润 腺癌 结肠 肾 前列腺 肝 说明： 0 ：从不发生 ; 1 ： 30%; 4 ： >50%.

常见人类癌症的播散模型 癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润 鳞癌 肺 口咽 喉 宫颈 说明： 0 ：从不发生 ; 1 ： 30%; 4 ： >50%.

癌肿 血道转移 淋巴道转移局部浸润 移行上皮癌 膀胱 皮肤肿瘤 鳞癌 黑色素瘤 基底细胞癌 肉瘤 骨 软组织 脑肿瘤 说明： 0 ：从不发生 ; 1 ： 30%; 4 ： >50%.

恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题 盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果 综合治疗中各种手段的合理应用尚有很 大的困难 作为综合治疗的组成部分，某些方法尚 不够成熟

恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向 加强了有关细胞分子生物学预测和预后 因素的研究 各学科自身研究的深化为综合治疗方案 制定增添了更多的选择 强调证据的客观性, 用更多的统计学方法 加入到临床研究中

临床研究的方式、方法、方向 发现问题 寻找最好的证据 确定 批判性评估证据 随机对照研究 专家组一致性意见 临床指引