眼球肿瘤的影像学诊断 与鉴别诊断 长征医院眼科

一、眼球正常解剖和生理  眼球壁：外、中、内三层。 外层由前 1/6 的角膜和后 5/6 的巩膜。 中层，脉络膜，睫状体，虹膜。 内层，分为两层，即色素部和神经部。  眼球的内容物 晶状体、玻璃体和房水。

二、常见眼球区肿瘤的影像学诊断 视网膜母细胞瘤 （ Retinoblastoma ） 视网膜母细胞瘤（简称视母）是儿童最常见 的眼眶恶性肿瘤。发生率在 1.5 万至 3 万分之一 。

病理和临床表现  该肿瘤是先天性肿瘤，平均诊断时间在 18 个月左 右。有一定家族倾向。  视母起源于视网膜内层神经上皮。由于血供不足 ，易产生钙化复合体结构。极少数病人可出现双 眼视母和松果体瘤。称之为 “ 三边症 ” 。  临床上典型表现：白瞳症，斜视，青光眼和视力 缺损，眼底表现为灰白色或黄白色半球形肿物。

X 线 表 现 常规Ｘ线上可发现眼眶内钙化。表现为眼 眶区内散在的或成团的细小钙化影，钙化 可小到 1mm 。是视母的特征表现。如果肿 瘤较大突破眼环，可见眶内软组织影，侵 及视神经及眶尖可见视神经孔扩大。

ＣＴ 表 现 由于 CT 扫描时间短，对钙化十 分敏感，已成为视母首选的检查 方法。钙化发现率约 60 － 80 ％。

CT 平 扫 1 、眼球大小正常或稍大。 2 、眼内实质性肿块，伴有斑片状或斑点状钙化。 肿瘤较小时，便可出现钙化。 3 、肿瘤生长较大时可引起眼球膨大。肿瘤沿视神 经向眼眶发展，累及眶尖甚至颅内；肿瘤向前可 穿破角膜或巩膜，进入眶内。 CT 上表现为眼内 较大软组织肿块，几乎填满了整个眼眶。

CT 增强检查 由于 CT 平扫时就能显示肿瘤特征性改变，故增 强 CT 扫描意义不大。但当肿瘤无钙化表现时， CT 增强将有助于诊断视母和与其它病变鉴别， 如视剥， Coat 病等。前者有明显强化，后二者 无强化或轻度强化。 无钙化的视母有二个征像有助于诊断，一是病 变侧眼球较对侧眼球增大，二是病变侧的晶状体 密度较对侧减低。

MRI 表 现 MRI 对视网膜母细胞瘤的诊断常不如 CT 敏感 ，但 MRI 在显示肿瘤蔓延、侵犯颅内组织、显示 视神经、视交叉等结构，明显优于 CT 。 MRI 的 T1 加权图像（ T1W ）上，显示眼球内 组织肿块，呈低、等混合信号， T2 加权图像上呈 高、低混合信号。 T1 和 T2 加权图像上均为低信号 的区域提示钙化。 当肿瘤较大、累及视神经或视交叉时，这些 结构在 MRI 图像上表现为视神经增粗和软组织肿 块。

视网膜母细胞瘤诊断要点 ⒈发病年龄 1 － 3 岁好发 ⒉临床症状 白瞳症或猫眼症为特征，单侧 或双侧发病。 ⒊Ｘ线上眼眶区内钙化灶 ⒋ CT 上眼球增大和球内软组织肿块并有钙 化斑是特征性表现 ⒌ MRI 检查有助进一步确定肿块的范围和大 小。

恶性黑色素瘤 Melanoma 眼球恶性黑色素瘤是成人最常见的原发恶性肿 瘤。多发生于中年以上，平均发病年龄 50 岁。 男女无明显差别。 恶性黑色素瘤为单眼起病。起源于眼球壁中层 的葡萄膜，其中 85 ％发生在脉络膜。一旦发生 球外侵犯，手术后复发率明显上升。因此早期 诊断和治疗十分重要。

病理和临床表现 早期因受巩膜和玻璃膜的限制，肿块仅能沿 脉络膜平面扩张，肿块呈扁豆状；当肿瘤较大， 突破玻璃体膜进入玻璃体，则其头部和视网膜下 肿瘤迅速增长，而颈部受玻璃膜裂口影响以至形 成头圆、底大、颈部狭窄的 ““ 蘑菇云 ” 状。 临床上表现为视物变形，变小以及相应部位 的视野缺损。眼底见：圆形和半球形色素性隆起 ，如穿破玻璃体膜则呈蘑菇状。

CT 和 MRI 检查目的  提示肿瘤侵犯范围，尤其是有无球外；  有无复发。  做为鉴别诊断的手段， MRI 优于 CT 。

ＣＴ 表 现 CT 平扫时，肿瘤多表现为均匀、边界清楚的 等密度或略高密度肿块，增强后呈高密度均匀强 化。当肿瘤较小时，仅在增强后方可见到一扁平 高密度突起； 当肿瘤较大、瘤内出现坏死，表现为局部低 密度区。黑色素瘤易于出血， CT 平扫表现为局 部高密度区。 钙化罕见。

ＭＲＩ表现 恶性黑色素瘤在 MRI 图像上的信号变化颇 具特征，即在 T1 加权图像上呈高信号，在 T2 加 权图像上呈稍低信号（与眼眶肌肉比较）。 这是因为黑色素瘤能分泌出一种稳定的游 离根所致。使组织的 T1 使缩短。

MRI 表现 MRI 进行 T1 和 T2 加权检查的必要性在于鉴 别诊断。 T1W 上无法将黑色素瘤与出血，高蛋 白物质和脉络膜血管瘤区别开来。在 T2W 上， 黑色素瘤为低信号，而后三者为高信号。肿瘤 形态及边界如 CT 表现。在肿瘤较小时， MRI 上 表现为眼球内局限性隆起，肿瘤较大时，突入 玻璃体，可出现 “ 蘑菇云 ” 征象。

MRI 增强表现 Gd-DTPA 造影后 T1 加权时肿瘤也为高信号， 且多均匀一致。当肿瘤内有囊变、坏死，局部 呈水样信号。 如合并视网膜下积液，则在 MRI 的 T1 和 T2 加 权图像上均为高信号。

黑色素细胞瘤诊断要点 ⑴发病多为中老年人。 ⑵单眼发病。 ⑶无钙化。 ⑷ CT 和 MRI 增强有明显强化。 ⑸ MRI 上信号特点， T1W 为高信号， T2W 上 为低信号。信号均匀。

脉络膜转移瘤 Metastasis 转移瘤是成人好发的眼球病变，约占眼球肿 瘤的三分之一，其中乳腺癌最多见，其次是肺 癌，睾丸，前列腺和消化道肿瘤。常发生在眼 后极部。 临床上，常引起视力障碍，有时有疼痛和闪 光，也可引起视野缺损。眼底镜可见：灰黄或 黄白色扁平病灶，不平或波浪状。无钙化，易 向眼外侵犯，形成软组织肿块。 有 18 ％的患者原发灶不明。

ＣＴ表现 CT 扫描可见：眼环局限性隆起，凸面向 内侧，当病灶较大，可见肿块向外生长。一 般较局限，病灶较小，可多发或弥漫性生长 ，密度均匀。 增强后，病灶明显强化。

MRI 表 现 转移瘤各加权图像上均为较高信号。 MRI 的敏感性高于 CT 。 MRI 增强是诊断本病最佳方法，除病变 本身明显强化外，常可在周围组织和脑内 发现其它转移灶，对诊断意义很大。

脉络膜血管瘤 Choroidea Hemangioma 是眼球少见的良性肿瘤。好发于 10 － 20 岁青少年 。其中 50 ％患者伴发有 Sterge-Weber 病。 组织学上是一种海绵状血管扩张。 临床表现为视野缺损，视物变形或变小。多发于 眼底黄斑区。眼底镜可见病灶呈桔红色，扁平生长。

影像学表现 CT 表现为局限性球内壁隆起，而常常在 平扫时显示不清。需增强检查，方可见局限性 强化灶。 MRI 上，表现为 T1W 上的中高信号和 T2W 上的高信号。

视网膜剥离 Retinodialysis 眼外伤，糖尿病，高度近视和视网膜炎等 均可引起视网膜剥离。一般用眼底镜可确诊。 但当屈光不正，玻璃体模糊和怀疑视网膜 下肿物时，需应用影像检查技术帮助诊断。

影像学表现 【ＣＴ表现】 形态上表现是多种多样的。局部剥离可呈斑状 ，较大区域为新月状。全脱离，在经过视神经盘水 平扫描，可见特征性的表现，呈 “ V ” 字型，后端连 于视乳头。 密度改变，如脱离时间较长，视网膜下蛋白含 量较高或有出血，则形成梭形和月芽形的高密度影 。 CT 增强无强化。

影像学表现 【 MRI 表现】 MRI 可更好地显示视网膜下积液的性质。 早期表现为水样信号改变，与玻璃体成等信号 ，信号均匀，视网膜向内线样隆起。当时间较 长，积液内蛋白含量较高或有出血， T1W 和 T2W 均为高信号。

Coat 病 ( Coat disease) 是小儿较多见的球内良性病变。病因 是视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引 起的脂肪蛋白渗出积聚，导致视网膜剥离 的病变。单侧发病。好发年龄 5 － 10 岁。

影像学表现 CT 上为玻璃体内均匀的梭形高密度灶，可侵 及整个视网膜。 MRI 较 CT 敏感并有较特征性改变 ，即呈 T1 和 T2W 均为高信号，信号较均匀。 其与视母和视剥区别要点是：⑴年龄特点。其 较视母年龄偏大，较视剥年轻。⑵单侧发。视母和 视剥均可双侧。⑶无钙化。视母钙化率可达 80 ％以 上。⑷无球外侵犯。⑸造影剂增强无强化。

小 结 F 视网膜母细胞瘤的鉴别诊断 1 、 Coat 病 2 、脉络膜血管瘤 F 黑色素细胞瘤的鉴别诊断 1 、转移瘤 2 、视网膜剥离

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