泌尿系结核

结核－古老的疾病 公元前 4000 年的人类骨骼就有骨结核的特征 公元前 1000 年古埃及已成为常见病 公元前 375 年，希波克拉底将其描述为痨病 (phthisis) 特征是症状迁延，冬天加重，引起 消瘦，晚期腹泻 的疾病。 公元 180 年， Galen 针对其消耗性进行治疗， 制定的 防止体力消耗的方法沿用了 1500 年。

1700 年的欧洲结核病成流行性趋势，英格兰死 亡病人中四分之一死于结核。 1865 年～ 1868 年 Villemin 首次通过实验发现结核 的传染特征 1882 年 Robert Koch 发现结核病中存在一种病原 菌，是发生 结核的病因。 1882 年 Ehrlich 发现该细菌有抗酸染色特征。 1889 年 Theobald Smith 发现牛结核杆菌。 1908 年 Ekehorn 提出结核杆菌血行感染理论，结 核杆菌呈栓 子样停留在肾毛细血管内并形成结 核病灶，下行传染至整个泌尿系。

1. 结核病是由结核菌引起的慢性、进 行性、破坏性病变。 2. 泌尿男生殖系统结核是全身结核病 的一部分，以肾结核 (renal tuberculosis) 为最常见。 结核菌 (1) 自原发灶经血行播散引 起肾结核， (2) 也可通过尿液引起泌尿 系其它器官及生殖系统结核。 概论

泌尿系统结核 病理 病理 临床表现与诊断 治疗 临床表现与诊断 治疗

早期结核病主要在双侧肾皮质内，由 于该处血运丰富，修复力较强，病人免 疫状况良好，可自愈。此时临床上无症 状，也没有影像学改变，称为 --- 病理肾 结核； 若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾 髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破 肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性 肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便 称为 --- 临床肾结核. 病理

发病原理（ Pathogenesis ） 肺结核（原发病灶） 血行感染 双侧肾皮质结核（ 90 ％） （病理肾结核） 双侧肾皮质结核（ 90 ％） （病理肾结核） 抵抗力较强，敏感性较低 双侧皮质病灶完全愈合 不发展到肾髓质 双侧皮质病灶完全愈合 不发展到肾髓质 无临床肾结核 抵抗力较弱，敏感性较强 一侧发展到肾髓质 （一侧临床肾结核） 一侧发展到肾髓质 （一侧临床肾结核） 双侧肾皮质病灶 完全愈合 双侧肾皮质病灶 完全愈合 一侧临床肾结核（ 90 ％） 双侧发展到肾髓质 （双侧临床肾结核） 双侧发展到肾髓质 （双侧临床肾结核） 对侧肾皮质病灶 未完全愈合 对侧肾皮质病灶 未完全愈合 治疗较早 双侧临床肾结核 病性严重引起对侧继发 感染，血行或经膀胱 病性严重引起对侧继发 感染，血行或经膀胱

肾结核 --- 常见的病理改变包括结核性 肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化 纤维化。 输尿管结核 -- 表现为粘膜、粘膜下层 结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。

肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核 杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发 性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺 激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于 正常，这种情况称之为 “ 肾自截 ” 。 但病灶内仍存有活的结核杆菌, 不能因 症状不明显而予以忽视 。

肾结核

膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和 瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少 不足 50ml 。 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄在或关闭 不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧积水 。 返回 返回

20~40 岁的青壮年, 男性较女性多见。儿 童和老人发病较少, 儿童发病多在 10 岁以上, 婴 幼儿罕见。约 90% 为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管 、膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变, 只是 尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白, 呈酸性, 尿中可能发现结核杆菌。 随着病情的发展, 可出现下列典型的临床 症状。 临床表现与诊断

主要症状： 1. 尿频 是肾结核的典型症状之一，是多数患者出 现最早，持续时间最长的症状。晚期甚至出 现尿失禁现象。 2. 血尿 常为终末血尿 3. 脓尿 为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样 4. 腰痛和肿块。 腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨 大肾积水时, 腰部可触及肿块。

5. 结核全身症状 。 晚期肾结核或合并其他器官活动结 核时, 可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、 虚弱, 食欲不振和血沉快等典型结核症状 。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水 时, 可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少 尿等慢性肾功能不全的症状, 甚至突然发 生无尿

尿检查 尿呈酸性, 尿蛋白阳性, 有较多红细胞和白 细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色约 50% 至 70% 的病 例可找到抗酸杆菌 ( 以清晨第一次尿的阳性率 最高, 至少连续检查三次 ) 。 若找到抗酸杆菌, 不应作为诊断肾结核的唯一 依据, 因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌, 易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率 可达 90%, 这对肾结核的诊断有决定性意义

2. 影像学检查 B 超 简单易行, 对于中晚期病例可初步确定 病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及 膀胱有无挛缩。 X 线检查 泌尿系统平片 (KUB) 可能见到病肾局 灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 局限的钙化灶应与肾结石鉴别 X 线检查

静脉尿路造影 (IVU) 静脉尿路造影 (IVU) ： 可以了解分侧肾功能、病变程度与 范围, 对肾结核治疗方案的选择必不 可少。 早期表现为 : 肾盏边缘不光滑如虫蛀 状, 随着病变进展, 肾盏失去杯形, 不 规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤 维化狭窄或完全闭塞时, 可见空洞充 盈不全或完全不显影。肾结核广泛 破坏肾功能丧失时, 病肾表现为 “ 无 功能 ”, 不能显示出典型的结核

破坏性病变。临床上如果尿内找见结 核杆菌, 静脉尿路造影一侧肾正常, 另一 侧 “ 无功能 ” 未显影, 虽造影不能显示典 型的结核性破坏病变, 也可以确诊肾结 核。 逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破 坏, 输尿管僵硬, 管腔节段性狭窄且边缘 不整 逆行尿路造影

Excretory urography

irregular cavitation in the lower pole calyx of the left kidney due to renal tuberculosis. advanced renal tuberculosis shows lobar calcification

CT 和 MRI ： CT 对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾 盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI 水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独 到之处。 在双肾结核或肾结核对侧肾积水, 静脉尿路 造影显影不良时,CT 、 MRI 可能有助于确 定诊断

3 膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结 节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病 变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围 较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿 瘤, 必要时取活组织检查明确诊断。 病侧输尿管口可呈 “ 高尔夫洞 ” 状, 有时 可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小 于 50rnl 或有急性膀胱炎时, 不宜作膀胱 镜检查。

鉴别诊断 肾结核需与非符异性膀胱炎和泌尿系 统其他疾病引起的血尿进行鉴别。 肾结核引起的结核性膀胱炎, 症状多以 尿频开始, 膀胱刺激症状长期存在并进 行性加重, 一般抗生素治疗无效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染, 多见于女性, 发病突然, 开始即有显的尿 频、尿急、尿痛, 经抗感染治疗后症状 很快缓解或消失, 病程短促, 但易反复发 作。

返回 返回 肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激 症状后出现, 以终末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性 肉眼血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随 ; 膀 胱结石引起的血尿, 排尿有时尿线突然 中断, 尿道内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶 段出现, 血尿常与膀胱刺激症状同时发 生。最主要是肾结核的尿中可以找见 抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性 返回 返回

治疗 肾结核是全身结核病的一部分, 治疗时 应注意全身治疗, 包括营养、休息、环 境、避免劳累等。 1. 药物治疗 适应证： 主用于早期肾结核, 如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏 、肾盂无明显改变, 或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀 状。

首选药物杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟 肼、利福平和链霉素等 二线药物为抑菌药如乙胺丁醇、环丝 氨酸、乙硫异烟胺等 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早 期病例用药 6~9 个月 药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。 5 年不复 发即可认为治愈

2. 手术治疗 凡药物治疗 6~9 个月无效, 肾结核破坏 严重者, 应在药物治疗的配合下行手 术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应 少于 2 周。 手术包括： (1) 肾切除术 (2) 保留肾组织的肾结核手术 (3) 解除输尿管狭窄的手术 (4) 挛缩膀胱的手术治疗