常见呼吸系统感染性疾病的诊治 山东省烟台毓璜顶医院 医学博士 王金德

概 述

概念 呼吸系统感染： 1 ，上呼吸道感染（简称 “ 上感 ” ） 2 ，下呼吸道感染（气管 - 支气管 - 肺实质感染）

病原学诊断的价值 目前， 90% 以上的下呼吸道感染是靠经验 性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原 学诊断的价值： 1 ，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不 作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别； 2 ，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素 治疗，某些病原体本身培养困难； 3 ，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠， 送检保存困难。

新的分类法 新的分类方法 —1999 年，《社区获得性肺 炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南》： 基于社区人群特点和病原体分布特点的新 分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所 有社区下呼吸道感染。 新分类方法的局限性：病原体多种多样、 宿主基础状况多种多样、临床及影像学表 现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。

社区下呼吸道感染的分类 1 ，急性气管 - 支气管炎； 2 ，慢性支气管炎急性发作； 3 ，社区获得性肺炎； 4 ，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部 感染； 5 ，肺脓肿 / 脓胸； 6 ，其他肺部基础病合并感染； 7 ，肺结核。

常见社区获得性肺炎的分类 1 ，普通社区获得性肺炎： （ 1 ）细菌性肺炎 （ 2 ）非典型肺炎 2 ，病毒性肺炎 3 ，流感病毒后肺炎 4 ，慢性酗酒者肺炎 5 ，护理院获得性肺炎（ NHAP ） 6 ，吸入性肺炎 7 ，慢性皮质激素治疗者肺炎 8 ，器官移植受者肺炎 9 ， HIV 感染者肺炎 10 ，非典型分枝杆菌肺炎 11 ，奴卡菌肺炎 12 ，真菌性肺炎

各 论

上呼吸道感染 1 ，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病 毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、 腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。 2 ，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌， 其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌 等。

上呼吸道感染 临床类型： 1 ，普通感冒：鼻病毒。 2 ，急性咽炎：腺病毒。 3 ，咽 - 结膜热：腺病毒。 4 ，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。 5 ，急性阻塞性喉 - 气管炎：流感 / 副流感、 合胞病毒。 6 ，细菌性咽 - 扁桃体炎：溶血性链球菌。

急性气管 - 支气管炎 病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或 冷空气、粉尘过敏。 上感症状 + 咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、 散在罗音。 胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。 对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内 酯类。 咳嗽 2 周以上，伴发热、寒战：胸部平片。

慢性支气管炎急性发作 病毒占 20%~50% ，流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占 5% 。 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规， 必要时痰培养。 综合处理。 重症应选用有效抗菌药物， 7~14 天。 心肺功能状态影响预后。

细菌性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类 （如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类 （左氧氟沙星、莫西沙星） + 大环内酯类抗 生素。 心肺功能状况、免疫功能决定预后。

非典型肺炎（非动物源性） 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。 均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表 现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、 相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、 电解质紊乱、精神神经症状等。 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠 血清学检查。 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。

非典型肺炎（动物源性） 鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、 Q 热贝纳特 柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗 西丝菌（兔、鹿）。 动物接触史。 肺外症状多见。 血清学诊断。 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。 Q 热合并 SBE 者疗程宜长。

病毒性肺炎 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道 合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感 病毒等。 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、 肺间质浸润。 血清学诊断。 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗 可能有效。皮质激素是一柄 “ 双刃剑 ” 。 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。

流感并发细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌。 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明 显。 易出现肺内空洞。 痰培养常见金黄色葡萄球菌。 往往继发或重叠于流感肺炎。 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时 针对 MRSA 。

慢性酗酒者肺炎 肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 砖红色胶冻样痰。 易形成肺内空洞、脓胸。 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。 产 ESBL 菌株，选用亚胺培南、美罗培南。

护理院获得性肺炎 流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他 莫拉菌、肺炎衣原体。 老年、糖尿病患者居多。 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松 + 强力霉素。

吸入性肺炎 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆 菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺 炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆 菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与 体位有关。 痰厌氧菌培养方有意义。 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素 或大剂量青霉素 + 头孢曲松。

支气管扩张症、囊性肺纤维化合并 肺部感染 铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。 大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺 功能减退。 痰培养！ 首选派拉西林 + 三唑巴坦，替卡西林 + 克拉 维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南， 美罗培南。次选氨基糖苷类 + 氟喹诺酮类。 针对洋葱假单胞菌： TMP/SMX ，氯霉素。

慢性皮质激素治疗者肺炎 曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病 变进行性加重。 肺活检！ 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲 康唑。次选两性霉素 B 。 卡氏肺孢子菌： TMP/SMX 、喷他脒。发现 肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行 抗卡治疗。

器官移植受者肺炎 巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周 围浸润影伴低氧血症进行性加重。 痰培养、肺活检。 更昔洛韦， TMP/SMX 或喷他脒。

HIV 阳性患者肺炎 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、 军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌， 结核杆菌。 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血 症，进行性加重。 痰 / 血培养！ 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非 典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌； 高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。

非典型分枝杆菌肺炎 鸟 - 包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。 免疫损害宿主。单发或多发浸润影。 痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。 乙胺丁醇 + 克拉霉素 + 左氧氟沙星。

奴卡菌肺炎 星形诺卡菌、巴西诺卡菌。 肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形 成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形 成窦道。 痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。 首选 TMP/SMX ，次选二甲胺四环素。长期 乃至终生用药（ HIV 阳性患者）。

肺脓肿 / 脓胸 口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球 菌。 发热伴肺内单发或多发空洞。 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。 疗程长达 3~6 个月，必要时外科处理。克林 霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺 酮类。必要时选用首选派拉西林 + 三唑巴坦， 替卡西林 + 克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟， 亚胺培南，美罗培南。

真菌性肺炎 念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组 织胞浆菌，毛霉菌属。 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数 为条件致病。 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质 激素、细胞毒类药物。 可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、 肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生 全身播散性感染。

肺结核 人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛型结核杆菌。 （持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核 结节、干酪样坏死、空洞形成。 （慢性、低度）结核中毒症状 + （ 3 周以上长程） 呼吸系统症状。 影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑 点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球 星灶，等等。 纤支镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。 五大分型（ 1999 ）：略。

严 重 性 评 价

基础状况 1 ，年龄 >=65 岁。 2 ，存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝 肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾 病等。 3 ，意识障碍。 4 ，慢性酗酒或营养不良。

体检所见 1 ，呼吸频率 >30 次 / 分 2 ，脉搏 >=120 次 / 分 3 ，血压 <90/60mmHg 4 ，体温 >=40 ℃，或 <35 ℃ 5 ，存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。

实验室检查 1 ，白细胞计数升高 >20x10^9/L ，或降低 <4x10^9/L ，或中性粒细胞数 <1x10^9/L 。 2 ，通气或氧合功能下降：呼吸空气状态下， PaO2 50mmHg 。 3 ，血肌酐（ >106μmol/L ）、尿素氮 （ >7.1mmol/L ）明显升高。 4 ，败血症或 DIC 证据。 5 ，少尿。尿量 <20ml/hr ，或急性肾衰需透析治疗。

影像学表现 1 ，病变累及一个肺叶以上。 2 ，出现空洞。 3 ，病变迅速扩展。 4 ，出现胸腔积液。