泌尿、男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis) 长江大学临床医学院 外科教研室

目的要求 掌握肾结核的病理改变、临床表现、诊断与 治疗； 熟悉泌尿男生殖系结核的药物及手术治疗； 了解结核病在人体的发病情况及泌尿男生殖 系统结核的发病情况，传播途径。

概论 1. 结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破 坏性病变。 2. 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部 分，以肾结核为最常见。 肾结核大多起源于肺结核，少数继发于骨、 关节结核或消化道结核。 3. 男生殖系结核因结核尿下行播散或血行直 接播散引起。

第一节 泌尿系统结核 病理 临床表现 诊断 治疗

一. 病理：  早期结核病主要在双侧肾皮质内，可自 愈。此时临床上无症状，也没有影像学 改变，称为 -- 病理肾结核；  若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓 质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾 乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾 盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称 为 -- 临床肾结核。 泌尿系统 结核

肾结核 -- 常见的病理改变包括结核结节、干 酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。 肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌 的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病 变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓 解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称 之为 “ 肾自截 ” 。但病灶内仍存有活的结核杆 菌, 不能因症状不明显而予以忽视。

输尿管结核 -- 表现为粘膜、粘膜下层结核 结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。 膀胱结核 -- 表现为粘膜充血、水肿，散在 结核结节形成。膀胱挛缩：膀胱结核病 变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀 胱容量显著减少不足 50ml 。

病 理病 理 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全， 导致尿液梗阻或返流，引起对侧积水。 膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期 并发症。 膀胱壁结核溃疡向深层侵及, 偶可穿透膀胱壁与 邻近器官形成瘘, 如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直 肠瘘 尿道结核 — 结核性溃疡、纤维化。 泌尿系统 结核

肾结核临床表现 20 ～ 40 岁的青壮年, 男性较女性多见。约 90% 为 单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱 继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变, 只是尿检查 有少量红细胞、白细胞及蛋白, 呈酸性, 尿中可能 发现结核杆菌。 随着病情的发展, 可出现下列典型的临床症状。

主要症状： 1. 尿频、尿急、尿痛：肾结核的典型症状 2. 血尿：肾结核的重要症状，常为终末血尿 3. 脓尿：肾结核的常见症状 4. 腰痛和肿块：结核破坏和梗阻引起 5. 男性生殖系统结核临床表现 6. 结核全身症状 肾结核

诊 断诊 断 有如下临床症状，考虑肾结核可能 ： 无明显原因的慢性膀胱炎，伴有终末血尿 尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培 养阴性，抗菌治疗无效 副睾有硬结或伴有阴囊慢性窦道者 肾结核

临床检查 1. 尿检查 尿呈酸性, 尿蛋白阳性, 有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌 ( 至少连续检 查三次 ) 。 若找到抗酸杆菌, 不应作为诊断肾结核的唯一依据, 因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌, 易和结核 杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率可达 90%, 这对 肾结核的诊断有决定性意义。 肾结核

2. 影像学检查 B 超： 简单易行, 对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。 X 线检查： 泌尿系统平片 (KUB) 可能见到病肾局灶或斑点状 钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石 鉴别。 肾结核

静脉尿路造影（ IVU): 对肾结核治疗方案的选择必不可少。 早期表现为 : 肾盏边缘不光滑如虫蛀状, 随 着病变进展, 肾盏不规则扩大或模糊变形。 若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时, 可见 空洞充盈不全或完全不显影。

逆行尿路造影： 可以显示病肾空洞性破坏, 输尿管僵硬, 管 腔节段性狭窄且边缘不整 CT 和 MRI ： 在双肾结核或肾结核对侧肾积水, 静脉尿 路造影显影不良时,CT 、 MRI 可能有助于 确定诊断

3. 膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、 结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱 三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结 核性肉芽肿易误诊为肿瘤, 必要时取活组织 检查明确诊断。病侧输尿管口可呈 “ 洞穴 ” 状, 有时可见混浊尿液喷出。

膀胱结核结节，周围还有正常粘膜 膀胱结核

膀胱后壁粘膜多个粟粒样黄色小结节， 周围有充血带 膀胱结核

膀胱粘膜水肿、增厚、血管纹理不清， 结核结节 膀胱结核

膀胱结核溃疡、充血、出血 膀胱结核

延误肾结核的诊断, 临床上常见有下列 两种情况 : 其一 : 是满足于膀胱炎的诊治, 疗效不佳时, 未进一步追查引起膀胱炎的原因 其二 : 是发现男性生殖系统结核, 尤其附睾结 核, 未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查, 有时还 应作静脉尿路造影检查

鉴别诊断 肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系 统其他疾病引起的血尿进行鉴别： 最主要是肾结核的尿中可以找见抗 酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性。

肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状 后出现, 以终末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼 血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随 ; 膀胱结 石引起的血尿, 排尿有时尿线突然中断, 尿道 内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出 现, 血尿常与膀胱刺激症状同时发生。

治 疗 肾结核是全身结核病的一部分, 治疗时应 注意全身治疗, 包括营养、休息、环境、避 免劳累等。 1. 药物治疗 适应证：主用于早期肾结核, 如尿中有结 核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改 变, 或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。 肾结核

 药物治疗应早期、联合、足量、规律、 全程。早期病例用药 6 ～ 9 个月  药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底  连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转， 5 年不复发即可认为治愈

（一）抗结核药物治疗 ► 适应于早期肾结核、结核范围局限 ► 常用药物有如异烟肼 300mg 、利福平 600mg 、吡嗪酰胺 1.0mg 、乙胺丁醇 750mg 、均为每日清晨顿服一般不单一用 药，可先用 2 ～ 3 种药联合交替用药，另可 配合维生素 C 1.0g ，每日 1 次使尿液酸化。

2. 手术治疗 凡药物治疗 6 ～ 9 个月无效, 肾结核破坏严重者, 应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除 术前抗结核治疗不应少于 2 周。 手术包括： (1) 肾切除术 (2) 保留肾组织的肾结核手术 (3) 解除输尿管狭窄的手术 (4) 挛缩膀胱的手术治疗

男性生殖系结核 男性生殖系结核大多数继发于肾结核， 一般来自后尿道感染，少数由血行直接 播散所致 前列腺、精囊结核临床症状不明显；附 睾结核，临床症状明显

病 理 主要为：结核结节、干酪坏死、空洞形 成和纤维化等，钙化极少见。 男性生殖 系结核

临床表现 20 ～ 40 岁多见 前列腺、精囊结核：临床症状不明显， 偶感直肠、会阴不适，血精等 直肠指诊：触及硬结、无压痛 附睾结核：发病缓慢，阴囊部不适，附 睾硬结，寒性脓肿、窦道 男性生殖 系结核

诊 断诊 断 上述临床表现 直肠指检：前列腺、精囊或触及附睾硬结 泌尿系检查：尿常规、尿找抗酸杆菌、尿 结核杆菌培养， IVP ，前列腺、精囊检查 男性生殖 系结核

鉴别诊断 前列腺结核需与下列疾病鉴别： 慢性前列腺炎： 症状明显，结节范围局限，压痛，抗炎治 疗后，结节缩小或消失 前列腺癌： 老年， PSA 增高，直肠指检及影像学检查 男性生殖 系结核

鉴别诊断 附睾结核与慢性附睾炎与睾丸肿瘤鉴别 附睾结核硬块常不规则，病程缓慢，常 可触及 “ 串珠 ” 样、粗硬的输精管 慢性附睾炎很少形成局限性硬结，一般 与阴囊皮肤无粘连， B 超有助于鉴别 男性生殖 系结核

治 疗治 疗 前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治 疗，不需要手术 早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多 数可以治愈 手术指征： ⑴病变较重 ⑵疗效不好 ⑶已有脓肿或有 阴囊皮肤窦道形成 男性生殖 系结核

思考题 1 、肾结核的病理演变过程是怎样的。临床 表现有哪些？ 2 、名词解释：肾自截、病理性肾结核。