病历书写 中山医院呼吸科 张 新

定 义 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理， 按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况， 病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理， 按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况， 病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。

是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 病历的重要性

病历书写的种类 住院病历 住院病历 完整病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 完整病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本要求 内容要真实 内容要真实 格式要规范：传统病历与表格式病历 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时 填写内容要全面、及时 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。

完整病历的格式（一） （ 24 小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度

完整病历的格式（二） 主诉 主诉 现病史 现病史 既往史 既往史 系统查询 系统查询 个人史 个人史 婚姻史 婚姻史 月经史、生育史 月经史、生育史 家族史 家族史

完整病历的格式（三） 体格检查 体格检查 专科情况 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 摘要 初步诊断 : 初步诊断 : 1 ． 1 ． 2 ． 2 ． 医师签名： 医师签名：

主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 定义：患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 内容： 内容： 1 ．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 1 ．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 发热 2 ．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 2 ．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 ．身体某部形态异常： 3 ．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 ．其他：消瘦、食欲不振 4 ．其他：消瘦、食欲不振

主 诉（二） 要求： 要求： 1 ．主诉要简明扼要，不＞ 20 字 1 ．主诉要简明扼要，不＞ 20 字 2 ．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 2 ．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰 3 个月，咯血 2 天 如：咳嗽、咳痰 3 个月，咯血 2 天 3. 不用诊断用语，一般不用病名代症状 3. 不用诊断用语，一般不用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为 1h —— 急性 如：持续时间为 1h —— 急性 持续时间为 20 年 —— 慢性 持续时间为 20 年 —— 慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词

主 诉 （三） 特殊情况： 特殊情况： （ 1 ）病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音 20 年，气促、浮肿 2 周） （ 2 ）白血病复发 2 周，要求化疗入院 （ 3 ）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块 3 天。 体检发现右上肺肿块 3 天。 体检发现血压高 1 年。 体检发现血压高 1 年。

现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。

现 病 史（二） 1 、起病情况：起病日期、缓急 1 、起病情况：起病日期、缓急 2 、可能的原因及诱因 2 、可能的原因及诱因 3 、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 的因素。 3 、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 的因素。

现 病 史（三） （ 1 ）部位：上腹痛 ­—— 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 胰腺疾病 右下腹痛 ­—— 阑尾炎 右下腹痛 ­—— 阑尾炎 （ 2 ）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （ 3 ）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 性加剧 （ 4 ）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解

现 病 史（四） 4 、病情发展与演变 （ 1 ）好转：通过治疗后 （ 2 ）间歇性（时好时坏） — 如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （ 3 ）逐渐加重 （ 4 ）加剧：①如肺结核（慢性） → 肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间 长，要考虑心梗的可能。 长，要考虑心梗的可能。

现 病 史（五） 5 、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 是鉴别诊断的依据。 （ 1 ）腹泻伴呕吐 — 可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） 等） （ 2 ）腹泻伴里急后重 ­—— 可能为菌痢 （ 3 ）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状，往往具有重要的鉴别意义。在病历 称为阴性症状，往往具有重要的鉴别意义。在病历 中应记述。 中应记述。

现 病 史（六） 6 、诊疗经过： 6 、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。

强 调 强 调 主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊 —— 查体发现 特殊 —— 查体发现 现病史： 时间先后： 发生、发展、诊治 现病史： 时间先后： 发生、发展、诊治 围绕重点： 流血、疼痛 围绕重点： 流血、疼痛 系统询问： 发现伴同症状、免漏 系统询问： 发现伴同症状、免漏 阴性体征： 鉴别诊断 阴性体征： 鉴别诊断 客观如实： 忌主观揣测、评论 客观如实： 忌主观揣测、评论 分段叙述： 多种疾病 （较重要） 分段叙述： 多种疾病 （较重要）

既 往 史 1 ．既往健康情况 : 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3 ．预防接种史 4 ．外伤手术史 5. 输血史 6 ．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7 ．药物过敏史：磺胺药过敏等 8 ．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等

系统回顾 呼吸系统 呼吸系统 心血管系统 心血管系统 消化系统 消化系统 泌尿生殖系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 内分泌系统与代谢 造血系统 造血系统 肌肉与骨关节系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 神经系统

个人史、婚姻史、月经生育史 1 ．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 1 ．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 2 ．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 2 ．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 ．月经、生育史： 3 ．月经、生育史： 经期（天） 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 况、分娩（早产、难产）；计划生育。

家 族 史 1 、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传， 男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 1 、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传， 男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2 、直系亲属死亡的原因 2 、直系亲属死亡的原因

体 格 检 查体 格 检 查体 格 检 查体 格 检 查 生命体征： T P R BP 生命体征： T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结 : 淋巴结 : 头颅、五官： 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 口、牙、咽、扁桃体：

体 格 检 查体 格 检 查体 格 检 查体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 专科情况：

实验室检查结果 三大常规等 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 特殊检查

摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘 要综合，提示诊断的依据。 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘 要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 其他医师通过摘要能了解基本的病情

摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 初步诊断

初步诊断： 主病在先，次病在后 初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 先写病名，后记其它 最后诊断： 确 诊 日 期 最后诊断： 确 诊 日 期 主治医师审查签名 主治医师审查签名

一般资料、主诉、现病史 …… 入院病历同 既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施 * 主治医师亲自审定、监督实施

首次病程记录规定： 入院 2h 内完成 入院 2h 内完成 摘要记述一般资料 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 提出初步诊断 诊断依据 诊断依据 诊治计划 诊治计划

一般病程记录规定： 一般病程记录规定： 时 间 时 间 危重 —— 随时 危重 —— 随时 普通 —— 每天 普通 —— 每天 慢性、病情稳定 —— 每周不少 1 次 慢性、病情稳定 —— 每周不少 1 次 人 员 人 员 住院医师 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名 实习医师：住院医师红笔修改、签名

内 容： 内 容： 主 诉 主 诉 病情变化 病情变化 体检及检验重要发现 体检及检验重要发现 诊治进行情况 诊治进行情况 病情分析 病情分析 增新诊断 增新诊断 修改原诊断依据、处理 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 一切手术均应有术前讨论（或术前小结）