1 Essential Hypertension 孙 明 教授 中南大学湘雅医院

2 我 国 的 现 状我 国 的 现 状我 国 的 现 状我 国 的 现 状 威胁人类健康的三大杀手 心脑血管病 — 第一位 肿 瘤 — 第二位 车 祸 — 第三位 1998 年调查 脑血管病死亡 — 城市： 第二位 农村：第一位 全国每年死亡 > 100 万 幸存者 万，其中 75% 遗留残疾

3 流行病学 高血压普查 —— 患病率 1959 年 5.11% 1979 年 7.73% 1991 年 11.88% 三低： 知晓率低 26.3% （城市 36.3% ，农村 13.7% ） 治疗率低 12.1% （城市 17.4% ，农村 5.4% ） 控制率低 2.8% （城市 4.2% ，农村 0.9% ） 我国现有高血压患者约一亿人

4 高血压的定义 高血压的定义 体循环动脉收缩压和 / 或舒张压的持续 ↑ ≥ 140mmHg ≥90mmHg 分类 原发性高血压 ( 高血压病） ＞ 95% （ primary hypertension) 继发性高血压 ＜ 5% (secondary hypertension)

5 血压水平的定义和分类 （ WHO/ISH ） 类别 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 理想血压 ＜ 120 ＜ 80 正常血压 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130 ～ ～ 89 1 级高血压（轻度） 140 ～ ～ 99 亚组：临界高血压 140 ～ ～ 94 2 级高血压（中度） 160 ～ ～ 级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜ 90 亚组：临界收缩期高血压 140 ～ 149 ＜ 90

6 注 意 事 项注 意 事 项注 意 事 项注 意 事 项  收缩压和舒张压处在不同的级别 → 取高级别  成人：无年龄、性别区分  ≥2 次非同日血压测定的平均值 （ 未服药、偶测一次血压 ↑ 不能诊断 ）

7 病 因  遗传：有遗传倾向  膳食： 低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质 过量饮酒、吸烟 加重钠对血压的不良影响  超重或肥胖  静息为主的生活方式  职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音 高盐

8 发病机制（1）发病机制（1） 平均动脉压＝心排血量 × 总外周阻力 心排血量 ：血 容 量 心肌收缩力 心 率 总外周阻力 ：交感兴奋 血管紧张素 前列腺素 缓激肽

9 发病机制（2）发病机制（2） 肾素 - 血管紧张素系统 （ RAS ） 血 液 组织局部（血管壁、心脏等） RAS （ Ang Ⅱ） 精神神经学说 长期紧张、焦虑 交感神经兴奋

10 发病机制（3）发病机制（3） 血管内皮功能异常与高血压 缩血管物质： ET1 （内皮素） EDGF （血管收缩因子） AngII 舒血管物质： PGI 2 EDRF(NO)

11 发病机制（4）发病机制（4） 胰岛素抵抗与高血压 —— X- 综合征 高 血 压 肥 胖 血 脂 异 常 糖 代 谢 异 常 血 胰 岛 素 增 高

12 病 理 （ 1 ）  细小 A 痉挛  细小 A 硬化  靶器官损害 血管壁重构 小 A 玻璃样变、中层平滑肌增殖 管壁 ↑ 、管腔 ↓

13 病 理 （ 2 ） 心 脏 BP↑ LVH LVF HF 大、中内膜下脂质沉积 CAD

14 病 理 （ 3 ） 脑 脑小 A 硬化 微血栓 TIA 、腔隙性梗死 血管痉挛 微小 A 瘤 ( 形成、破裂） 脑溢血 脑中型 A 硬化 血管内血栓形成 脑梗塞

15 病 理 （ 4 ） 肾 肾单位萎缩、消失 肾功能 ↓ 肾衰 眼 底 视网膜小 A 痉挛 硬化 出血、渗出

16 临床表现 (1)  神经官能症状 : 与血压水平不一定相关 头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、心慌、气急、 心前区不适  血压 ↑ 或正常 : 初期 ↑( 精神紧张 、 情绪波动 ) 持久 ↑

17 高血压病临床表现 (2)- 并发症 ( 长期 ) 靶器官 与加速的动脉 与高血压本身有关 粥样硬化有关 心脏 心绞痛、心肌梗死 心力衰竭 脑 TIA 脑溢血 脑血栓形成 脑病 肾 肾血管病 肾细小 A 硬化、肾衰 动脉 阻塞性病变 主 A 夹层、破裂

18 高血压病临床表现 (3)-- 眼底改变  Ⅰ级 : 视网膜 A 变细  Ⅱ级 : 视网膜 A 狭窄,A 、 V 交叉压迹  Ⅲ级 : 出血或絮状渗出  Ⅳ级 : 出血或渗出伴视神经乳头水肿

19 高血压并发病 （ 1 ） 高血压性心脏病 LV 肥厚与扩张 心尖 → 左下，抬举性 SM ， A2↑ ECG, X-R, ECHO LVF 劳力气促 P2 ↑ ， S3 罗音

20 高血压并发病 （ 2 ） 高血压性肾损害 夜尿、多尿 尿蛋白、管型、 RBC 氮质血症 尿毒症

21 常 规 实 验 室 检 查 项 目（1）常 规 实 验 室 检 查 项 目（1）常 规 实 验 室 检 查 项 目（1）常 规 实 验 室 检 查 项 目（1）  尿常规：蛋白 尿糖 尿镜检（血球、管型）  血生化： 血糖（空腹、餐后） 血脂 肾功能（尿酸） 电解质（ K+ ）

22 常 规 实 验 室 检 查 项 目（2）常 规 实 验 室 检 查 项 目（2）常 规 实 验 室 检 查 项 目（2）常 规 实 验 室 检 查 项 目（2）  心电图：左室肥大劳累、 ST-T 改变  X 线：主动脉弓迂曲延长、左室增大  眼 底

23 血 压 测 量血 压 测 量血 压 测 量血 压 测 量 多次、不同状态下测血压 → 高血压诊断的根据  诊室血压的测量（白大衣高血压）  家庭中血压的测量： 提供更多的血压测量值 贴近日常生活 偶测血压的重要补充 引起病人对高血压重视，依从性 ↑ 有助于判断治疗效果  动态血压监测：不能代替偶测血压

24 动态血压动态血压 连续 24 小时自动测压、客观反映实际血压水平 二峰一谷 峰 -- （早晨起床迅速 ↑ ） 6 － 10AM 4 － 8PM 谷 -- （夜间）下半夜－起床前 节律消失 -- 靶器官损害、严重高血压 正常上限参考标准： 24 小时平均 BP<130/80mmHg 白昼均值 < 135/85mmHg 夜间 < 125/75mmHg 夜间平均值比白天 ↓ ＞ 10% ； < 10% ：节律消失

25 动态血压监测用途动态血压监测用途  诊断 “ 白大衣高血压 ”  判断 HBP 严重程度  了解血压变异性和昼夜节律  指导治疗，评价疗效  诊断发作性高血压或低血压

26 高血压病的诊断  确定是否有慢性血压升高，并确定血压水平  排除或确定高血压的继发原因  确定是否有靶器官损害，并确定其程度  寻找其它心血管危险因素及可能影响预后及治 疗的临床情况

27 高血压的严重程度 危险因素 靶器官损害 相关临床情况 影响预后的因素影响预后的因素 高血压危险分层

28 心血管疾病的危险因素  血压水平（ 1 － 3 级）  吸烟  高脂血症 (TC ＞ 5.72 mmol/L)  年龄 : 男＞ 55 岁，女＞ 65 岁或绝经后  糖尿病  早发心血管病家族史 ( 男＜ 55 岁，女＜ 65 岁 )

29 参考资料参考资料参考资料参考资料  脑中风  TIA  心梗  心绞痛  心衰  PTCA 搭桥术后 相关临床情况相关临床情况  糖尿病  肾衰 ( 肌酐 >2.0mg/dl)  夹层动脉瘤  周围动脉疾病  眼底出血渗出  视乳突水肿

30 注 意注 意注 意注 意  轻度高血压并不意味着良性预后  治疗方案及预后判断取决于 血压水平 心血管疾病危险因素 靶器官损害

31 危险因素的识别和干预至为重要  例 1 两名男性患者，血压水平同为 145/90mmHg ， 一名 65 岁，同时患 DM ，有 TIA 史； 另一名 40 岁，无 DM 及其他心血管病史， 前者一年中发生 CVD 的危险大于后者 20 倍  例 2 二名男子年龄相同，其他危险因素数量与程 度相似，一名血压 170/105mmHg ， 另一名 145/90mmH 前者一年中发生 CVD 的危险大于后者 2-3 倍

32 高血压危险分层 其他危险因素 和疾病史 1级1级 2级2级 3级3级 轻度高血压中度高血压重度高血压 SBP SBP SBP ≥ 180 或 DBP90 － 99 或 DBP100 － 109 或 DBP ≥ 110 I. 无其他危险因素低危中危高危 II. 1-2 危险因素中危高危非常高危 III. 3 个以上危险因素或伴 靶器官损害，或伴糖尿病 高危 非常高危 IV. 伴随临床情况 ( 心血管 病或肾脏病 ) 非常高危

33 高 血 压 治 疗 策 略高 血 压 治 疗 策 略 于不同日多次测量收缩压为 140 ～ 180 或舒张压 90 ～ 110mmHg(1 级和 2 级高血压 ) 评估其他危险因素、靶器官损害及并存的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 很高危高危中危低危 开始药物治疗 监测血压及其他危险 因素 3 ～ 6 个月 监测血压及其他危险 因素 6 ～ 12 个月 收缩压 ≥ 140 或舒张 压 ≥ 90 收缩压 <140 或 舒张压 <90 收缩压 ≥ 150 或舒 张压 ≥ 95 收缩压 <150 或舒 张压 <95 开始药物治疗继续监测 开始药物治疗 《中国高血压防治指南》

34 高 血 压 急 症 高 血 压 急 症  急进性 HBP: DBP≥130mmHg 眼底Ⅲ、Ⅳ级 肾功能 ↓ （病理特征：肾小 A 纤维样坏死） 心脑功能障碍（心衰、脑卒中）  HBP 危象： BP 短期 ↑260/120mmHg （周围血管阻力突然 ↑ ） 交感 ↑ 表现：头痛、烦躁、心率 ↑ 、多汗 呕吐、面色苍白或潮红，视力模糊  HBP 脑病： BP → 脑血管痉挛 → 扩张 → 脑水肿 → 颅高压 剧烈头痛、呕吐、神志改变 （烦躁、意识模糊、抽搐、昏迷） （急性脑血液循环障碍）

35 老年人高血压老年人高血压  单纯收缩期高血压（ ISH ）多见  脉压差增加 （大动脉弹性下降）  血压波动大  体位性低血压  并发症多 （心衰、脑卒中、 MI 、肾衰）  用药剂量宜偏小

36 鉴别诊断 - 继发性高血压 肾脏疾病： 肾实质病变、肾 A 狭窄 内分泌疾病： 肾上腺增生、肿瘤：嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 其它： 主动脉缩窄、妊高征、口服避孕药

37 肾炎性高血压  青、中年  BP 升高，治疗困难  尿 Pro （出现早）  BUN↑Cr ↑  Hb↓  心血管损害轻

38 嗜铬细胞瘤  肾上腺或交感 N 节 -- 嗜铬细胞肿瘤  间歇或持续分泌过多 Adr 、 NE  阵发性或持续性 BP↑ （血压波动）  交感 ↑-- 心动过速、头痛、出汗、面色苍白  常规降压无效  血或尿 --CA 及代谢产物 (VMA)↑  超声、 CT 或 MRI— 定位  手术治疗

39 原发性醛固酮增多症  肾上腺皮质增生或肿瘤 → Ald ↑  高血压 + 顽固性低钾 ( 肌无力、周期性麻痹等 )  安体舒通治疗有效  血或尿 --Adr↑  超声 、 CT 或 MRI— 定位  手术治疗

40 库 欣 综 合 征库 欣 综 合 征库 欣 综 合 征库 欣 综 合 征  肾上腺皮质增生或肿瘤 → 糖皮质 H ↑  向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、血糖 ↑  尿 17- 羟及 17- 酮 ↑  地米抑制 (+)  肾上腺皮质 H 兴奋试验 (+)  肾上腺超声 、 CT 或 MRI— 定位