原发性高血压 Essential hypertension

高血压概念 F 一种全身性疾病 F 特征：动脉血压升高 F 靶器官：心、脑、肾 F 表示方式： SBP/DBP ，脉压 F 分类：原发性、继发性

定义 高血压是以体循环动脉血 压增高为主要表现的临床综 合征。可分为原发性和继发 性两大类。其中原因不明的 称之为原发性高血压，即高 血压病。

 “ 三高 ” ：发病率高、致残率高、死亡率高 F “ 三低 ” ：知晓率低、治疗率低、控制率低  知晓率城市 36.3%, 农村 13.7% ；治疗率城 市 17.4%, 农村 5.4%; 控制率城市 4.2%, 农村 0.9% 我国高血压的现状与流行趋势

世界高血压日： 10 月 8 日

成人高血压的诊断标准 ( WHO/ISH,1999)  SBP(mmHg) DBP(mmHg) 最适血压 <120 及 <80 正常血压 <130 及 <85 高正常血压 130 ～ 139 或 85~89 高血压Ⅰ级 140 ～ 159 或 90~99 Ⅱ级 160 ～ 179 或 100~109 Ⅲ级 ≥180 或 ≥ 110 ISH ≥140 及 <90 亚组： 临界 ISH 140~149 及 <90

发病因素  遗传因素  环境因素 – 膳食（食盐、酒精）  盐敏感性高血压 – 精神应激 – 肥胖

发病机理：  1. 中枢及植物神经系统功能紊乱  2. 肾脏调节失衡 – 调节水盐代谢、排泄代谢产物 – 生成加压和降压物质  主要是通过 RAS 系统

RAS 系统（ Renin-Angiotensin- Aldosterone System ） F 血管紧张素原（肝） F ↓ 肾素（肾小球旁细胞） -β-blocker F Ang Ⅰ F ↓ ACE( 肺 ) ACEI F Ang Ⅱ Ang Ⅱ受体拮抗剂 F ↓ F 醛固酮 ↑ （肾上腺皮质球状带 ) – 安体舒通

发病机理 ( 续 ) ：  3. 小动脉平滑肌和内皮细胞功能失调 –ET 、 EDRF(NO) …...  4. 胰岛素抵抗 (Insulin resistance) –X 综合征（胰岛素抵抗综合征）, 代谢异常综合征  高血压  向心性肥胖  高甘油三酯、低 HDL  糖耐量降低，高胰岛素血症

病理改变和临床表现  缓进型 (benign type)  急进型 (accelerated type)  高血压急症 – 高血压危象 (- crisis) – 高血压脑病 (- encephalopathy) – 急性左心衰 – 主动脉夹层 – 高血压性脑卒中 (stroke)

缓进型高血压的一般表现 – 多中年起病, 青少年不少见 – 约半数无症状，体检时发现 – 症状与血压不成比例 – 早期可波动于正常和高血压之间  昼夜节律、季节波动、日常波动 – 症状无特异性

症状 :  大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表 现；  常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一 定与血压水平有关；  也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；  约 1/5 患者在测量血压和发生并发症时才发现 。

体征：  血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动；  听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、 收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到 血管杂音。

病理改变和临床表现 ( 续 )  1. 血管病变 – 全身动脉硬化 : 壁腔比例增大（重 塑， remodeling ） – 小动脉纤维素样变性 – 较大的动脉粥样硬化 – 颅内小动脉瘤

病理改变和临床表现 ( 续 )  2. 心脏表现 – 心脏肥大，舒张、收缩功能障碍 – 冠状动脉粥样硬化 – 症状：心悸、胸闷、心功能不全 – 体征：左室肥大； A2 亢进；杂音 – 辅检： ECG 、 胸片、 UCG

病理改变和临床表现 ( 续 ) ：  3. 脑部改变 – 动脉痉挛、粥样硬化和微小动脉瘤  血管舒缩功能失调 ─ 头胀、头痛、项强  脑血管意外 – 短暂性脑缺血发作（ TIA ） transient ischemic attacks – 脑血栓形成 – 脑出血

病理改变和临床表现 ( 续 ) ：  4. 肾脏表现 – 肾小动脉硬化，肾脏缺血、萎缩  早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多  后期：肾功能不全

病理改变和临床表现 ( 续 ) ：  5. 视网膜 – 小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗 出，视乳头水肿 – 眼底表现 -- 根据眼底镜所见分 4 级：  Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细  Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、交叉压迹  Ⅲ级：眼底出血或渗出  Ⅳ级：视神经乳头水肿

实验室检查  常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、 肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需 检查眼底、超声心动图、血电解质、低 密度脂蛋白和高密度脂蛋白。  特殊检查 24 小时动态血压检测、踝 / 臂血压比值 、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动 脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。

诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降 压药物情况下 3 次或 3 次以上非 同日多次血压测定所得的平均 值为依据。

高血压的诊断步骤 F 评价血压水平，确定有否高血压 F 排除或诊断继发性病因 F 评价靶器官损害及其严重程度 F 评价其它心血管危险因素和影响 预后与治疗的临床病症

动态血压 监测（ ABPM ） F 暂定正常标准 – 白昼均值 <135/85mmHg –24h 均值 <130/80mmHg – 夜间均值 <125/75mmHg F 正常昼夜节律 – 夜间下降 >10 ％ – 勺型， Dipper

高血压的鉴别诊断  1. 肾脏疾病 ( 肾性高血压 ) – 肾动脉狭窄  a. 大动脉炎：年青女性，自身免疫  b. 肾动脉肌纤维结构不良：先天性  c. 肾动脉粥样硬化：老年, 尤其男性 – 肾实质病变

高血压的鉴别诊断 ( 续 )  2. 内分泌疾病 ( 肾上腺性高血压 ) – 嗜铬细胞瘤：  阵发性高血压；血儿茶酚胺升高 – 原发性醛固酮增多症：  低钾；周期性麻痹；血醛固酮高 – 皮质醇增多症（库兴综合征）：  库兴面容；血皮质醇升高

高血压的鉴别诊断 ( 续 )  3. 妊娠中毒症 妊高症综合征  4. 多发性大动脉炎： – 四肢血压反常差别；无脉症；血沉升高  5. 阻塞性睡眠呼吸暂停（ OSA ）  6. 药物因素 – 糖皮质激素, 环胞霉素, 促红细胞生成素, 口服避孕药等

定量预后的危险分层 (WHO/ISH ， 1999) F 其它危险因素和病史 血压  Ⅰ级 ( 轻度 ) Ⅱ级 ( 中度 ) Ⅲ级 ( 重度 )  Ⅰ 无其它危险因素 低危 中危 高危  Ⅱ 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危  Ⅲ ≥ 3 个 RF 高危 高危 极高危 F 或 TOD 或 DM  Ⅳ ACC 极高危 极高危 极高危

其它 5 个危险因子 (RF): 吸烟, 高胆固醇,DM, 年龄 ( 男 >55 岁, 女 >65 岁 ), 家族中有 早发 ( 女性 <65 岁, 男性 <55 岁 ) 心血管病者. 靶器官损害 (TOD ，类似以前 WHO 的 II 期 ) ： LVH ；蛋白尿或肌酐 1.2 ～ 2.0mg/dl ； AS 斑块 ( 超声 或 X 线 ) ；眼底Ⅱ级。 相关临床情况 (ACC ，类似以前 WHO 的 II 期 ) ： 心绞痛 、心梗、心衰； 脑卒中或 TIA ；肾病、 肌酐大于 2.0mg/dl ；主动脉夹层或症状性动脉疾病；眼 底Ⅲ或Ⅳ级。

例如： 一位 65 岁男性有 TIA 病史的 DM 患者，血压为 145/90mmHg, 其每年 主要心血管事件的危险比一位 40 岁男性 具有相同血压水平，但无 DM 和 TIA 病 史者要大 20 倍以上； 相反： 一位血压为 170/105mmHg 的 40 岁男性，其每年主要心血管事件的危 险较年龄、危险因素相同，血压为 140/90mmHg 者大 2 ～ 3 倍

高血压的危险分层及治疗 (JNC-6 ， 1997) F 血压分期 A B C F 无 RF 及 TOI 有 RF, 无 DM 及 TOI 有 TOI 及 DM F 正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 药物治疗 F (130~139/85~89) F I 级 改善生活方式 (12 月 ) 改善生活方式 (6 月 ) 药物治疗 (140~159/90~99) F II,III 级 药物治疗 药物治疗 药物治疗 F (>=160/100)

降压治疗  目标：＜ 140/90 mmHg  年轻人及合并糖尿病者应 <130/85 mmHg ；如能耐 受，降至 120/80mmHg 能 进一步受益。

目的和原则 F 目的 减少高血压患者心、脑血管病的 发生率和死亡率 F 治疗原则：改善生活行为 1. 减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙 和钾盐 2. 减少脂肪摄入、限制饮酒、增加 运动

高血压治疗的基础 -- 非药物治疗  保持心理平衡 – 包括药物 : 镇静, 安眠，抗忧郁  饮食治疗 – 低盐 (<6 克 / 日 ), 低脂 (< 总热量的 30%) – 增加蔬菜, 水果和鲜奶 – 高钾, 高镁, 高钙  戒烟限酒 ( 酒精量 <20 克 / 日 )  合理的休息和睡眠, 坚持运动  减轻体重， BMI(kg/m 2 )≤24  医疗保健疗法 : 气功, 太极拳

降压药治疗对象：  高血压 2 级及以上（ ≥160/100mmHg ）  高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、 肾靶器官损害和并发症  血压持续升高 6 月以上，改善生活行为后 血压仍未获得有效控制  高危和极高危患者。

常用的降压药物 F 主要有 A 、 B 、 C 、 D 等六大类

转换酶抑制剂（ Angiotensin- converting enzyme inhibitor, ACEI ）  卡托普利（开搏通）  依那普利（悦宁定）  苯那普利（洛汀新）  西拉普利（一平苏）  福辛普利（蒙诺）  培哚普利（雅施达）  赖诺普利（捷赐瑞）  雷米普利（瑞泰）

主要特点  优点 – 逆转心血管重构, 保护心肾功能 – 减少蛋白尿 – 改善胰岛素抵抗 – 对血脂及电解质无不良影响 – 对抗 RAS 及交感神经活性  副作用： 咳嗽、低血压、高血钾  禁忌征：妊娠、双侧肾动脉狭窄、 高血钾

β- 受体阻滞剂（ β-Blocker ）  心得安  美托洛尔（美多心安、倍他乐克）  阿替洛尔（氨酰心安）  比索洛尔（康可，博苏）  拉贝洛尔 ( 柳胺卞心定 )  噻利洛尔  卡维地洛（达利全）

主要特点  优点 – 久经考验证明改善预后 – 对抗肾素及交感神经活性 – 抗快速心律失常, 提高室颤阈 – 改善心肌梗塞预后  副作用 – 抑制心率和心肌收缩力 – 支气管痉挛 – 影响糖和脂代谢  禁用：哮喘、 COPD 、周围血管病，Ⅱ、Ⅲ度 AVB  限用： 1 型 DM ，体力劳动者

钙拮抗剂 (Calcium Channel Blocker,CCB)  二氢吡啶类（ DHP ） – 硝苯地平（心痛定，拜心同） – 尼群地平、尼莫地平 – 氨氯地平（络活喜） – 非洛地平（波依定）  非二氢吡啶类 – 地尔硫卓（恬尔心，硫氮唑酮） – 维拉帕米（异搏停）

主要特点  优点 – 对代谢无不良影响 – 可逆转心血管肥厚  副作用 – 便秘, 面红, 头痛, 踝部水肿 – 降低心肌收缩力（心衰可用氨氯地平、非洛地平） – 心率增快或减慢（非 DPH ）  禁忌征：妊娠 – 限制：非 DHP 类： AVB 、心衰； – 短效 DHP ： UAP 、 AMI

利尿剂（ Diuretic agents ）  氢氯噻嗪（双氢克尿噻，双克）, 呋噻米 （速尿）  螺内酯（安体舒通），氨苯喋啶  吲哒帕胺（寿比山、钠催离）

主要特点  优点 – 价格低廉, 疗效确切 – 能强化其它降压药的疗效 – 适用于低肾素者, 老年 ISH  缺点 –Ch↑, 尿酸 ↑ –K +,Mg ++ ↓ – 糖耐量 ↓  禁用：痛风  限制：血脂异常、 DM 及妊娠

α- 受体阻滞剂  哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派 地尔  主要优点 : – 无代谢副作用 – 不影响心率和心肌收缩力 – 可治疗前列腺肥大  副作用 : – 体位性低血压

Ang Ⅱ受体拮抗剂：  心脏组织 10% 的 Ang Ⅱ从经典途径产生 F 80% 通过糜蛋白酶 (chymase) 等产生  几乎无咳嗽、低血压等副作用  科素亚能降低血尿酸  常用制剂 – 科素亚 (Losartan, 芦沙坦 ) – 代文 (Valsartan, 颉沙坦 ) – 美卡素（替米沙坦）

复方制剂： – 复方降压片：含利血平、双克等 – 珍菊降压片：含可乐定、双克等 – 复方罗布麻片 – 复方卡托普利（开富特） – 海捷亚：含科素亚和双克

药物治疗的原则  尽早治疗  以非药物治疗为基础  选药个体化  单一药物、小剂量开始，阶梯式加（减）药  缓慢平稳降压 ( 有条件首选长效制剂 )  联合用药 ( 约 70%)  长期（终身）治疗, 可小剂量维持  不可骤然停药

个体化治疗  随意治疗 — 阶梯治疗 — 分型治疗 ( 按肾素 分型 ) — 个体化治疗  目前主张用药个体化 ：  上述 6(5?) 大类均可作为初始治疗的一线药 物，从小剂量开始。  如足量一线药物效果不佳可换用或加用另一 类药物 ( 如加第二药后疗效满意，可考虑试 验性撤去第一药 ) 。  如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类 药物，达到三联、四联给药

如无禁忌证必须用  并发糖尿病、蛋白尿： ACEI  并发心衰： ACEI 、利尿剂  ISH ：利尿剂、长效 CCB  心肌梗塞： β 受体阻滞剂、 ACEI

对伴随症状有好处  心绞痛： β 受体阻滞剂、 CCB  室上性心律失常、心率偏快、精神紧张： β 阻滞剂、 CCB( 非 DHP)  甲亢、偏头痛、术前高血压： β 阻滞剂  前列腺肥大、血脂异常： α 阻滞剂  肾功能不全： ACEI( 肾血管性和 Cr3mg 左 右慎用 ) 、 ARB

对伴随症起不良作用  支气管痉挛： β 阻滞剂  抑郁： β 阻滞剂、可乐定、利血平  传导阻滞： β 阻滞剂、 CCB( 非 DHP)  心衰： β 阻滞剂 ( 卡维地洛除外 ) 、 CCB( 非 DHP)  糖尿病、血脂异常： β 阻滞剂、大剂量利尿剂  痛风：利尿剂  周围血管病： β 阻滞剂  妊娠、肾血管狭窄、高血钾： ACEI 、 ARB

高血压急症的治疗  1. 迅速降血压 – 舌下含服：卡托普利、硝酸甘油等 – 静脉给药：  尼卡地平、地尔硫卓、硝普钠  硝酸盐类（硝酸甘油或消心痛）  速尿  2 · 降低颅内压、消除脑水肿 – 甘露醇、速尿  3 · 镇静、解痉 : 地西泮（ 安定）

思考题  高血压新的诊断和分级、危险性分 层标准是什么 ?  高血压的主要靶器官损害是什么 ?  高血压的鉴别诊断主要应考虑哪些 疾病 ?  高血压治疗的目的和原则是什么 ? 如 何合理用药？  高血压急症如何治疗 ?

谢谢！