动脉粥样硬化与冠心病 上海仁济医院心内科杜勇平 教授 中国医师协会 “ 心 希望工程 ” 系列讲座 之一

杜勇平教授简介 上海交通大学医学院附属仁济医院心 内科副主任医师，擅长急性心肌梗塞 的急诊介入治疗和先天性心脏病的介 入治疗等，在心血管疾病的诊断和治 疗方面有着丰富的临床经验，在国内 核心期刊上有多篇论文发表。 专业特长：冠心病的诊断和治疗、急 性心肌梗塞的急诊介入治疗 先天性心脏病的介入治疗 高血压病的诊治以及心力衰竭 综合治疗 杜勇平教授

心绞痛、 心肌梗死 脑血管意外 、脑萎缩 顽固性 高血压 下肢坏死或 间隙性跛行 动脉粥样硬化 疾病根源 慢性老年性病的罪魁祸首 —— 动脉粥样硬化

动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可 使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭 小。动脉硬化有三种主要类型：  （ 1 ）细小动脉硬化 ：是小动脉病变，主要发生在高血压病人  （ 2 ）动脉中层硬化： 是中型动脉病变，常不产生明显症状，对人 们危害性不大。  （ 3 ）动脉粥样硬化： 是动脉内壁有胆固醇等脂质积聚，看起来 似黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。因此将动脉粥样硬化简称为动 脉硬 化不太妥当。 何谓动脉粥样硬化

动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成 泡沫 细胞脂纹 中层 损伤 动脉粥 样硬化 纤维 斑块 损伤 破裂 从第一个十年 从第三个十年 从第四个十年 脂层积累 平滑肌和 胶原 平滑肌和 胶原 血栓形成

冠状动脉斑块内出血 轻度粥样硬化 动脉粥样硬化的主要表现 冠状动脉斑块

动脉粥样硬化的主要危害 脑动脉硬化 冠状动脉硬化 下肢动脉硬化 肾动脉硬化

冠状动脉 发生严重粥 样硬化或痉挛，使冠状动脉 狭窄或阻塞，以及血栓形成 造成管腔闭塞，导致心肌缺 血缺氧或梗塞而致心脏病， 亦称缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化最重要的危害 —— 冠心病

1. 劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼 痛，休息后自行缓解者。 2. 体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。 3. 饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸。 4. 夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒 适者。 5. 熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐 起或站立方能缓解者。 6. 用力排便或性生活用力时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不 适者。 冠心病的早期症状

一．病史、症状： 典型的症状为劳力型心绞痛，在活动或情绪激动时出现心前区压榨性 疼痛，部分患者向左肩部或 / 和左上臂部放散，一般持续 5 ～ 10 分钟， 休息或含服硝基甘油等药物可缓解。部分伴有胸闷或以胸闷为主，严 重者疼痛较重，持续时间延长，休息或睡眠时也可以发作。病史提问 要注意诱因、疼痛的部位、持续时间，有无放散，伴随症状及缓解方 式。 二．体检发现： 一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音 减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可 闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。 冠心病的诊断

三．辅助检查： 1. 心电图呈 T 波低平、倒置及 ST 段下移，特别是水平型和下斜型下移更 有意义。 2.B 超可有左室室壁节段性运动障碍。 3. 平板运动试验常阳性， 4. 同位素心肌扫描（ ECT ）可出现心肌缺血性改变， 5.24 小时心电图（ Holter ）监测运动时出现缺血性改变， 6. 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准， 7. 必要时可检查血脂、血糖。 冠心病的诊断

冠脉内超声 图为心绞痛 患者冠脉内 超声显像 示向心性斑 块累及整根 血管使血管 腔变小。自 2 点至 6 点钟 部位有钙化 病变，表现 反射强回声 箭头所指为 血管内超声 导管探头

冠心病的分类 1. 心绞痛型 2. 心肌梗死型 3. 无症状性心肌缺血型 4. 心力衰竭和心律失常型 5. 卒死型

1. 高血压 7. 年 龄 2. 高血脂 8. 性 别 3. 吸 烟 9. 遗 传 4. 糖尿病 10. 饮 食 5. 肥 胖 11. 缺乏运动 6. 职 业 引发冠心病发病的主要危险因素

危险因素： 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 吸烟 等 动脉粥样硬化 心肌缺血 冠心病心绞痛 心肌梗死心律失常 肌力丧失 重构 心室扩大， 心力衰竭 死亡 动脉内皮功能异常 血管内膜增生 血管中层平滑肌 细胞变形、增殖 冠心病 猝死 冠心病的发展过程简图

一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于 萌芽状态 ; 二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗， 防止病变发展并争取其逆转 ; 三级预防，及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长 病人寿命。病情得到控制后也不要擅自停药，应在医生 的指导下坚持日常用药，如 麝香保心丸 ，以预防再次 发生。 控制冠心病的关键 —— 预防

 饮食科学化，多吃青菜水果，少吃肥肉。  保持体重，不超重。  体育锻炼经常化。  戒烟、控酒、减盐。  注意劳逸结合，加强精神心理卫生。  保持血压正常，如有高血压应严格控制。  定期体检，中年以后做心电图，测血脂。  注意日常预防和治疗，可长期服用一些副作用小，能明显改善心肌 缺血的中成药，如 麝香保心丸 。 预防冠心病的措施

 合理膳食要牢记， 一二三四五六七 “ 一 “ 每天一袋牛奶或豆奶； “ 二 “ 每顿饭 2 两主食； “ 三 “ 每天 3 份高蛋白食物（ 1 两瘦肉，或半两黄豆， 或 2 两豆腐，或 1 个鸡蛋等）； “ 四 “ 4 句话 : ” 有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱 " “ 五 “ 每天 1 斤新鲜蔬菜水果 “ 六 “ 每天盐的摄入量以 6 克为宜； “ 七 “ 每天喝七杯水（ 200ml 一杯）。 冠心病的预防口决

“ 三个半分钟 ” 就是夜间醒来后，继续平卧半分钟，再 在床上坐半分钟，然后双腿下垂于床沿坐半分钟，最后 再下地。 三个半小时  早上走半小时  中午午睡半小时  晚饭 1 小时后走半小时 三个半分钟和三个半小时

一、药物治疗 （一）西药治疗  扩张冠状动脉，增加动脉血供，如硝酸酯类药物，钙拮 抗剂  减慢心率，降低血压以减少心肌氧耗，如 β 受体阻滞剂  稳定粥样硬化斑块，如抗血小板，抗凝治疗，他汀类降 脂治疗  其他，如肝素、血小板糖蛋白Ⅱ b- Ⅲ a 受体拮抗剂 冠心病的三大治疗方法

（二）中药治疗 1. 芳香温通类中成药，如麝香保心丸等 2. 活血化瘀类中成药，如丹参片、 地奥心血通等 中药 活血 主要作用于血活血 主要作用于血 活血 主要作用于血活血 主要作用于血 护脉主要作用于血管护脉主要作用于血管 护脉主要作用于血管护脉主要作用于血管 活血化瘀 芳香温通 丹参滴丸、丹参片 麝香保心丸 预防 治疗

（三）中西医结合治疗 1. 阿司匹林 + 麝香保心丸 2. β 受体阻滞剂 + 麝香保心丸 3. 钙通道阻滞剂 + 麝香保心丸

冠心病的三大治疗方法 二、介入治疗：  经皮冠状动脉腔内球囊成形术 (PTCA)  冠脉内支架置入术  经皮冠状动脉腔内旋切成形术或旋磨成形术以及激光成形术 三、外科治疗 冠状动脉旁路移植术 (CABG)

未分化细胞 血管生成 内皮细胞 细胞分裂 治疗冠心病的新进展 —— 治疗性血管 新生

冠脉病变 冠脉狭窄心肌缺血细胞活化 生长因子： FGF,VEGF 侧枝循环建立血管新生 减轻或防止心肌缺血坏死 预防和延缓缺室壁瘤形成 改善临床症状和预后 治疗性血管新生的意义

毛细血管萌芽和毛细血管密度增加 坏死的心肌细胞和浸润的炎症细胞释放成血管生长因子 (GF) 内皮细胞和平滑肌细胞有丝分裂增加 最终形成正常肌性动脉 血管新生的过程

治疗性血管新生研究过程 Folkman 在 1970 年代早期发现血管新生 在肿瘤生长过程中血管生长因子与血管新生有关联 1983 年, Kumar 等研究心肌梗塞后在人心脏发现 “ 血管生长 因子 ” 1980 年代中期，确定并纯化了多种与血管新生有关的多肽 作为结果，动物和人体试验得以开展 猪、狗、大鼠治疗性血管新生模型建立

麝香保心丸的促血管生成作用 促进鸡胚绒毛尿囊膜（ CAM) 的血管生成作用 A: 加有生理盐水的 CAM B: 加有麝香保心丸的 CAM 8 治疗性血管新生－充分的基础研究

麝香保心丸促进培养的牛肾上腺微血管内皮细胞管腔结构形成 A: 生理盐水对照组细胞 B: 麝香保心丸组细胞 治疗性血管新生－充分的基础研究 9

C1 bFGF 染色（生理盐水组） C2 bFGF 染色（麝香保心丸组 ) 麝香保心丸对心梗大鼠心肌 VIII 因子、 VEGF 和 bFGF 含量的影 响（免疫组化染色） 治疗性血管新生－充分的基础研究

促进 “ 治疗性血管新生 ” 的中成药 —— 麝香保心丸 每天 3 次，每次 2 粒，常服麝香保心丸，能够：  改善微循环，降低血液粘稠度；  改善心肌缺血，减少心绞痛发作；  保护血管内皮，抑制动脉粥样硬化；  促进缺血心肌的血管新生，实现药物心脏自身搭桥；  减少心梗面积，预防心室重构，预防心力衰竭和猝死。

危险因素： 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 吸烟 等 动脉粥样硬化 心肌缺血 冠心病心绞痛 心肌梗死心律失常 肌力丧失 重构 心室扩大， 心力衰竭 死亡 动脉内皮功能异常 血管内膜增生 血管中层平滑肌 细胞变形、增殖 冠心病 猝死 麝香保心丸 血管新生、侧枝循环 麝香保心丸多环节延缓冠心病发展过程

同高血压一样，冠心病也是一种慢性病，它不是一下子形成 的，也不是一下子就能根除的。 它是由于动脉粥样硬化导致心肌缺血而造成的，动脉粥样硬 化及其狭窄是一个不断进行的过程。 患者症状减轻或消除并不表示患者动脉粥样硬化已经根除， 如果此时未经医生建议擅自停药的话，动脉粥样硬化的过程就 会加速，使冠心病病情更加严重，甚至会引发严重心脏事件。 冠心病患者为何需要长期服药

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