胎儿心血管疾病诊疗策略 四川大学华西第二医院 华益民 1

概 况 随着心血管疾病治疗手段的进步及医学影像技术的发展，胎儿心脏 病学已成为儿童心脏病学中一个发展迅速的新兴分支 胎儿期心血管疾病包括：心血管结构异常、心律失常、心脏肿瘤、 心肌疾病及各种原因导致的心力衰竭等，胎儿期危重先天性心血管 疾病预后恶劣，死亡率极高，存活者致残率高 胎儿心脏病学的主要任务：对胎儿心血管疾病做出准确诊断；对胎 儿心血管病理生理状况进行评估；提供必要的治疗或干预；对继续 妊娠的前景做出科学评估 2

概 况 在胎儿心脏病学临床实践中，缺乏规范的诊断、鉴别、疾病转归及 预后评估体系，将对临床医生的最终决策造成极大困难，对选择继 续妊娠的孕妇及家庭带来巨大的心理负担，而非选择性终止妊娠会 对孕妇及家庭造成极大伤害 准确的产前诊断及疾病程度评价是先天性心血管疾病围生期诊疗策 略的根本 3

胎儿超声心动图的诊断价值 胎儿超声心动图多切面扫查及节段分析可检出大部分先心病，敏感 性 93.8% ，特异性 98.8% ，阳性预测值 98.1% ，阴性预测值 99. 9% 4

胎儿超声心动图的诊断价值 M 型超声心动图基于心房、心室搏动时序分析实现胎儿心律失常的 诊断及分类。尽管对某些类型胎儿心律失常的诊断还存在困难，但 其有效性及准确性已足以分析病情、判断预后并指导治疗 5

胎儿超声心动图的诊断价值 结合原发疾病、心血管整体评分（ CVPS ）及心室 Tei-index 能够进 行胎儿心血管功能的准确评价 胎儿胸、腹腔积液 心胸面积比扩大 房室瓣反流 血流频谱异常 6

胎儿超声心动图的诊断价值 胎儿心血管评分（ CVPS ） 5 项评价指标，每项 2 分，总分 10 分， CVPS 降低提示心功能不全 7

胎儿超声心动图筛查指征（一） 2014AHA 胎儿心血管疾病诊断治疗科学声明 推荐强度状 态证据等级 I 母体因素 母体孕前或妊娠早期诊断糖尿病 A 母体有未控制的苯丙酮尿症 A 母体 SSA/SSB 自身抗体阳性，且已有一先证者妊娠史 B 母体孕后期使用维甲酸 B 母体孕后期使用 NSAIDs A 母体妊娠早期风疹病毒感染 C 胎儿因素 妊娠期可疑胎儿心肌炎症 C 一级亲属有 CHD 患者 B 亲属患有 CHD 相关孟德尔遗传病 C 产前常规超声疑阵胎儿心脏异常 B 产前常规超声发现胎儿心脏外畸形 B 胎儿染色体异常 C 胎儿快速性或缓慢性心律失常 C 妊娠 周胎儿 NT≥3mm ，伴有静脉导管血流异常 A 单绒毛膜双胎 A 胎儿水肿或腔隙积液 B 8

胎儿超声心动图筛查指征（二） 2014AHA 胎儿心血管疾病诊断治疗科学声明 推荐强度状 态证据等级 IIa 母体 SSA/SSB 自身抗体阳性，无先证者妊娠史 B 使用过 ACEI 类药物 B 使用人工助孕技术 A 妊娠 周胎儿 NT≥3mm A 推荐强度状 态证据等级 IIb 母体孕期服用抗惊厥药物 A 母体孕期服用锂制剂 B 母体孕期服用过量维生素 A （＞ 10000IU/ 天） B 母体孕期服用 SSIRs （仅指氟苯派苯醚） A 母体孕早、中期服用 NSAIDs B 胎儿二级亲属患有 CHD B 脐带、胎盘、血管异常 C 推荐强度状 态证据等级 III 孕妇糖尿病， HBA IC ＜ 6% B 母体孕期服用氟苯派苯醚以外的 SSIRs A 母体孕期服用维生素 K 拮抗剂 B 母体血清学诊断的风疹病毒感染 C 一、二级亲属孤立性 CHD B 9

胎儿心血管畸形诊疗策略 多数胎儿先心病并不妨碍患胎宫内发育过程，出生后治疗结局良好。 这部分患者可于出生后根据病情具体情况制定干预策略 从出生缺陷三级预防角度，卫生部要求产前必须检出单腔心等严重心 血管畸形，因无有效治疗方案，伴有严重并发症，建议终止妊娠 动脉导管早闭、进行性限制性房间通道是产科急诊，如果胎儿有足够 的肺成熟度，则应当选择尽快分娩，防止胎儿死亡 10

部分畸形相关异常血流将导致畸形在宫内持续进展，妊娠期先心病 病理的可变性要求妊娠决策贯穿始终 在妊娠期可能持续进展的先天性心脏畸形 1 、瓣膜狭窄：由中度发展至重度，重度狭窄可以进展至闭锁 2 、生长停滞：主动脉或肺动脉狭窄造成相应心室生长障碍、主动脉或 肺动脉狭窄造成主动脉、肺动脉生长障碍、主动脉缩窄造成主动脉 弓生长障碍 3 、瓣膜关闭不全：三尖瓣发育不良、共同房室瓣、房室瓣关闭不全 胎儿心血管畸形诊疗策略 11

胎儿心血管畸形诊疗策略 对 HLHS 、伴 R-IAC 的 PA/IVS 等，部分病例在出生前业已发生心脏腔室 及体、肺血管床不可逆病变，甚至出现胎儿水肿、死亡 妊娠中后期解除或减轻心室流出道梗阻、 R-IAC ，可重塑胎儿血液动力学状态，促 进心脏腔室及体肺血管床发育 严重心血管畸形产前干预的理论基础 超声引导下宫内胎儿心脏 介入手术（ FCI ） 主流方式 临床结果表明，适时的产前心脏介入干预能明显改善患胎预后 12

年， Boston 儿童医院进行了 120 例胎儿心脏介入手术 胎儿主动脉瓣球囊成形术 88 例 胎儿肺动脉瓣球囊成形术 11 例 胎儿球囊房隔造口术 21 例 没有孕母并发症 技术成功率达 75-80% 胎儿心血管畸形诊疗策略 Doff B. McElhinney, Wayne Tworetzky, James E. Lock. Circulation. 2010;121:

88 例伴进展型 HLHS 的胎儿 AS 施行主动脉瓣球囊成形术： 目的：降低左室后负荷，增加左心血流，促进左室发育 FCI 明显改善了主动脉瓣和二尖瓣的生长，对左室发育有促进作用 患胎经 FCI 出生后， 30% 一期手术建立了双室循环， 8% 在一期姑息 后二期手术建立双室循环，其余患胎 / 儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心 室较对照组也有不同程度发育 最终临床疗效与 FCI 手术实施时间及患者筛选选择密切相关 胎儿心血管畸形诊疗策略 14

宫内主动脉瓣球囊成形术疗效： A 主动脉瓣直径 B 降主动脉内径 C 二尖瓣环径 D 左室长径 胎儿心血管畸形诊疗策略 Tworetzky W. Circulation. 2004;12:2125–

21 例伴限制性房间通道的 HLHS 患胎施行球囊房隔造口术： 此类疾病是预后最差的一种 HLHS ，死亡率很高 FCI 术后死亡 2 例，心脏外科建立单心室循环后存活率仅 58% FCI 后 ≥3mm 的房隔通道能明显提高患胎出生后的氧饱和度，降低急 诊外科左房减压的风险 宫内及出生后限制性房间通道持续时间与预后密切相关 胎儿心血管畸形诊疗策略 16

11 例伴进展型右室发育不良的 PA/IVS 患胎施行肺动脉瓣球囊成形术： FCI 目的是促进心室生长，功能发育，增加建立双心室循环的可能 最初 4 例 FCI 技术失败，患胎死亡 7 例 FCI 顺利实施，出生后均建立了双心室循环 右室是胎儿循环的中心，形态学发育早于左室，因而肺动脉瓣球囊 成形术能在孕中期顺利实施，有充足的术后宫内恢复时间，术后受 累心室得到充分发育 胎儿心血管畸形诊疗策略 17

最好在心脏病医学中心分娩的胎儿先心病 动脉导管依赖的体循环 主动脉闭锁 严重的主动脉狭窄 主动脉缩窄 主动脉弓离断 动脉导管依赖的肺循环 肺动脉闭锁 严重的肺动脉狭窄 潜在的动静脉血混合不足 大血管转位 完全性肺静脉畸形回流 胎儿心血管畸形诊疗策略 18

胎儿心律失常诊疗策略 胎儿心律失常发生率约 1-2% ，多数是心脏发育过程中的良性过程， 不需特殊干预，预后良好 约 10% 为持续性、可造成血液动力学明显改变胎儿心律失常导致胎 儿心力衰竭，甚至死亡 及时有效的处理可控制严重胎儿心律失常 / 心力衰竭，显著减少由于 血液动力学改变导致的胎儿脏器灌注不足及继发性损害，改善预后 诊断、判断、随访、甄别，协助形成正确的临床决策 19

快速性胎儿心律失常： 目前这一领域研究主要集中在孕母口服地高辛和 / 或索他洛尔治疗胎儿 室上性心动过速（ SVT ）和心房扑动（ AF ），转复率可达 50-83% 对顽固性胎儿 SVT 及 AF ，有报道采用胺碘酮、氟卡尼进行治疗 也有学者采用经脐静脉弹丸式推注腺苷治疗胎儿 SVT 胎儿心律失常诊疗策略 20

通常能够达到转复心律失常为窦性心律的理想状态，最低限度是控 制心室率，保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注，减少继发性损 伤，改善预后 其他类型快速性胎儿心律失常的治疗尚在探索中 如胎儿室性心动过速： 产前诊断少，考虑与 VT 迅速出现血液动力学 改变、心力衰竭及胎儿死亡有关 胎儿心律失常诊疗策略 21

胎儿缓慢性心律失常药物 FCI ： 主要包括胎儿窦性心动过缓、房室传导阻滞（ AVB ），预后较差 药物选择：特布他林等拟交感肾上腺素以及地塞米松等药物 单用或联合治疗 最理想状态是转复为窦性心律，但通常只能做到提高心室率，满足 胎儿生长发育所需 胎儿心律失常诊疗策略 22

对于孕母患有血抗 SS-A （抗 -Ro ）或抗 SS-B （抗 -La ）抗体阳性的 临床或亚临床结缔组织病，该种抗体能通过胎盘进入胎体，产生免 疫复合物介导的炎症，损害胎儿心脏传导系统，甚至导致心肌炎症 通常在孕 周出现胎儿 AVB ，亦可较迟 多中心研究发现，地塞米松不能逆转高度 AVB ，但可阻止免疫性胎 儿Ⅰ度 AVB 发展为Ⅱ、Ⅲ度 AVB ，因而对孕母患有免疫性疾病胎儿应 当密切监测，发生Ⅰ度 AVB 后应及早治疗，防止疾病进展 胎儿心律失常诊疗策略 23

胎儿心力衰竭诊疗策略 胎儿心力衰竭： 常见病因： 临床表现： 胎儿心律失常 胎儿先心病伴有瓣膜返流 胎儿贫血 动 - 静脉瘘伴有高心排 非心脏的畸形如膈疝或水囊状淋巴管瘤 双胎之间胎 – 胎输血的受者容量和压力负荷过重 CVPS ：胎儿水肿、心 / 胸面积比增大、房室瓣反流 脐动脉 / 脐静脉 / 静脉导管血流频谱异常 Tei-index ：心力衰竭程度加重， Tei-index 上升 24

胎儿心力衰竭诊疗策略 对于严重心律失常、心力衰竭患胎而言，如果胎儿已有足够肺成熟 度，提前分娩并在生后治疗心动过速是正确选择，因而围产期一体 化干预的对象是妊娠 36 周之前的高危胎儿 Huhta 、 Allen 及 Tworetzky 认为： CVPS≥8 分，预后及疗效相对较好 CVPS 5-7 分，应给予积极治疗，改善预后 CVPS≤ 4 分，围产期死亡率高，治疗意义不大，甚至有风险 25

胎儿心力衰竭诊疗策略 药物及方式选择： 经胎盘转运地高辛 其他药物 针对原发病进行综合治疗 特布他林：提升心率同时有正性肌 力作用 地塞米松：减轻胎儿心肌炎性反应 其他： 胎儿心律失常：转复心律 心血管畸形：减轻或纠治畸形 胎儿贫血：胎儿输血 双胎输血综合症（ TTTs ） 胎盘交通血管激光凝固术 先天性隔疝宫内修补术 先天性骶尾部畸胎瘤摘除术 母亲口服地高辛 0.25mg/ 次，每天 2- 4 次，一般能保持母亲血药浓度在 ng/ml ，且避免了母体副作用 地高辛转运率尚与胎儿心力衰竭及 胎盘水肿程度密切相关 26

胎儿药物治疗指征 2014AHA 胎儿心血管疾病诊断治疗科学声明 推荐强度疾病状况 证据等级 I 下列情况应当给予胎儿药物治疗： 持续性胎儿室上性心动过速、心房扑动、多源性房性心动过速、交界 性心动过速、交界性逸博性心动过速等导致胎儿心室率＞ 200 次 / 分， 未近足月（＜ 36 周），且并发胎儿水肿、胎儿心脏功能受损 A IIa 拟交感药物可用于下列情况的胎儿治疗： 胎儿 III 度房室传导阻滞（ AVB ），心室率＜ 55 次 / 分 胎儿 III 度 AVB ，心室率尚可但出现胎儿心力衰竭 B IIa 胎儿室性心动过速，心室率＞ 200 次 / 分 B IIb 地塞米松可用于治疗免疫相关的胎儿 I-II 度 AVB ，或与心脏感染相关的胎儿 I° 度 AVB B IIb 胎儿心力衰竭可用地高辛治疗 A III 胎儿窦性心动过速、期前收缩相关不规则心律等产前治疗对胎儿无益处 A III 间歇性胎儿室上性心动过速不伴胎儿水肿、间歇性室性心动过速（心室率 ＜ 200 次 / 分，加速性室性心律）不伴胎儿水肿，可不予产前治疗 B/C 27

总结与展望 同时，需要对患者生长发育、生存质量、神经系统损伤、精神运动发育、认 知功能等进行长期随访及整体评价研究，促进先天性心血管疾病产前干预策略 的逐步完善 由于伦理学原因，目前国内尚未开展先天性心脏病宫内介入治疗。但可以预 期，宫内心脏介入手术将会促进严重心血管畸形产前、产时及产后一体化干预 的飞跃发展 在胎儿心脏治疗的探索中，作为建议提供者及治疗实施者，可以根据对胎儿 先天性心血管疾病及其出生后自然史的理解、对治疗方式及远期效果的评价， 以及对相关社会发展因素的评估，为患者家庭提供参考意见 28

谢 谢谢 谢 29