慢性肾衰的一体化治疗 （ Integrated Therapy On CRF ）

问题的提出 ◆慢性肾衰（ CRF ）是严重危害健康和生 命的常见病。 ◆治疗费用十分昂贵（美国：每年 70 亿） ◆因此，受许多国家的重视 ◆有学者提出了 CRF 三级预防的慨念 ◆近年来又提出 “ 一体化治疗 ”

三级预防 ■ 一级预防（ Primary Prevention): 对已有的肾脏 疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、 高血压等进行及时有效的治疗，防止 CRF 的发 生 ■ 二级预防（ Secondary Prevention): 对已有轻、 中度 CRF 的病人及时进行治疗，延缓 CRF 的进 展，防止尿毒症的发生 ■ 三级预防（ Tertiary Prevention): 对早期尿毒症 的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某 些严重并发症的发生

一体化治疗 ● 尽早发现进展的肾脏病变 ● 干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ● 防治尿毒症并发症， ↓ 合并症的发生 ● 完善肾脏替代治疗前的准备工作 ● 一体化治疗

尽早发现进展的肾脏病变 ★ CRF 是由多病因引起，早期发现（普 查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰 巨、繁杂。 ★一旦发现，及时转诊，专科治疗 ★避免或去除加重肾损害的因素：高（低） 血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药 物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝 - 高粘 状态、高钙、高蛋白饮食等。

一体化治疗 ● 尽早发现进展的肾脏病变 ● 干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ● 防治尿毒症并发症， ↓ 合并症的发生 ● 完善肾脏替代治疗前的准备工作 ● 一体化治疗

干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ▲ 原有肾脏病的治疗 ▲ 饮食 ▲ 控制血压 ▲ 控制血糖 ▲ 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲ 中医中药

原有肾脏病的治疗 ◆及时诊断和治疗 CRF 的原发病是关键 ◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能 可望有一定程度的好转，少数可恢复到 代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 ◆如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、 慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压

干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ▲ 原有肾脏病的治疗 ▲ 饮食 ▲ 控制血压 ▲ 控制血糖 ▲ 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲ 中医中药

饮食 ■ 延缓 CRF 的机制 → 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 → 减轻蛋白尿 → 减轻甲旁亢 → 直接或间接调节某些激素、生长因子、 细胞因子和某些血管活性物质作用

蛋白尿肾毒性 ※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致 肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、 趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤 ※刺激肾内生长因子（如 TGF-β ）分泌，引起小 球系膜细胞增殖，细胞外基质（ ECM ）增多， 致肾小球硬化，间质纤维化 ※（ MCP-1 、骨调素等表达上调） → 单核细胞浸 润，间质炎症。

饮食 ■ 主要措施 ※适当的蛋白摄入量（ 0.6~0.8g/kgd) ：当血 Cr>176.8~221.0μmol/L 时应开始，如有可能， 应加用 EAA 或 α-KA 。 ※适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是 动物蛋白质）， >50~60% ※植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球 高滤过和抗氧自由基的作用

饮食 ■ 主要措施 ※各种营养素摄入的综合平衡：热卡、 维生素、微量元素、 L- 肉碱、不饱和脂 肪酸等 ※改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠 内分泌失调

干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ▲ 原有肾脏病的治疗 ▲ 饮食 ▲ 控制血压 ▲ 控制血糖 ▲ 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲ 中医中药

控制血压 ◆目标： MDRD （改变肾脏病饮食协作组） → 尿蛋白 ≥1 克 / 日时，平均动脉 (MAP) 应控制在 92mmHg 以下 → 尿蛋白 <1 克 / 日时， MAP 应控制在 97 mmHg 以下 → 其中收缩压及脉压降低更重要

降压治疗 如何选药？ → 要能有效降压 → 常需多种降压药联合 → 尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 → 能最有效地保护肾脏

降压治疗 — 药物选择 ■ ACEI 作用机理： → 有效降低肾小球内压 → 改善肾小球滤过膜选择通透性，减 少尿蛋白排出 → 减少肾小球内 ECM 蓄积，延缓肾损 害进展

降压治疗 — 药物选择 ■ ACEI 如何选择？ → 对肾组织渗透力强，抑制肾局部 RAS 作用强 → 双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积

降压治疗 — 药物选择 ■ ARA 优点：⑴无刺激咳嗽副作用 ⑵疗效不受 ACE 基因多态性影响 ⑶不受 ACE 逃逸的影响

降压治疗 — 药物选择 ■ 钙拮抗剂（ CCB ）：分三类 Bezothiazepine( 苯烷氨类 ) ： Verapamil Diphenylalkylamin( 苯噻氮卓 类 ):Diltiazem Dihydropyridine( 双氢吡啶类） Nicadipine, lacidipine,Amlodipine ， Nifidipine

CCB ■ 有关双氢吡啶类 CCB 的争论： ★ 降低系统高血压 → 降低肾小球内高压 ★ 扩张入球小动脉 > 扩张出球小动脉 → 增 加肾小球内高压 ★有无肾保护作用关键是能否将血压降达 目标值 ★如能达到目标值即能有效保护肾脏

CCB ■ 血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成

干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ▲ 原有肾脏病的治疗 ▲ 饮食 ▲ 控制血压 ▲ 控制血糖 ▲ 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲ 中医中药

控制血糖 胰岛素强化治疗糖尿病

干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ▲ 原有肾脏病的治疗 ▲ 饮食 ▲ 控制血压 ▲ 控制血糖 ▲ 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲ 中医中药

其他措施 降脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药

一体化治疗 ● 尽早发现进展的肾脏病变 ● 干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ● 防治尿毒症并发症， ↓ 合并症的发生 ● 完善肾脏替代治疗前的准备工作 ● 一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并 症的发生 心脑血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染

一体化治疗 ● 尽早发现进展的肾脏病变 ● 干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ● 防治尿毒症并发症， ↓ 合并症的发生 ● 完善肾脏替代治疗前的准备工作 ● 一体化治疗

完善肾脏替代治疗前的准备工作 宣传教育：通过有系统、有计划、有组 织的教育活动，促使人们自愿地采用有 利于健康的措施，以消除或降低危险因 素，降低伤残率和死亡率，提高生活质 量。

完善肾脏替代治疗前的准备工作 建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘

完善肾脏替代治疗前的准备工作 ★适时透析 (timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾 脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的 NKF-DOQI （ The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative) 的 建议是：当残肾每周的 KT/V 低于 2.0 时，即 GFR[(Ccr+Curea) ÷2]<10.5ml/min m 2, 相 当于残肾 Curea7ml 或 Ccr14ml 时，应考虑开始 透析。

适时透析 ◆下列情况可暂缓透析 ⑴病人体重稳定或增加但没有水肿 ⑵无尿毒症症状或体征 ⑶ nPNA(normalized protein equivalent of total nitrogen apperance)>0.8g/kgd 注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始 透析。

一体化治疗 ● 尽早发现进展的肾脏病变 ● 干预治疗延缓 CRF 发生和进展 ● 防治尿毒症并发症， ↓ 合并症的发生 ● 完善肾脏替代治疗前的准备工作 ● 一体化治疗

一体化治疗 ◆常用替代治疗方法 腹膜透析（ PD ） 血液透析（ HD ） 肾移植（ RT ）

一体化治疗 ◆让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选 择 ◆根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替 代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。 ◆最好将 PD 作第一选择，因为其对残余肾功能 （ RRF ）保护较好，且易于调节透析量，随着 透析时间的延长，可根据病人情况调节。 PD→HD →RT ； RT →HD

谢谢！