肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 寿张飞

肾小球肾炎概述 定义： 病变主要累及双肾肾小球； 临床表现为血尿，蛋白尿，高血压等； 病因，病理，发病机制，病程，预后多样 化。 分类： 原发，继发，遗传

原发性肾小球肾炎的临床分型 原发性肾小球肾炎的病理分型 同一病理可有多种临床表现 同一临床表现可由多种病理类型引起 肾活检是确定病理类型的重要手段 病理和临床相结合

发病机制 免疫机制是始发机制，炎症介质（补体， 白介素，活性氧）参与，慢性进程有非免 疫非炎症机制参与。

免疫反应 炎症反应 非免疫机制：高血脂，大量蛋白尿 体液免疫 细胞免疫（无 IC 沉积，炎细胞在小球浸润） 循环 IC: 在血循环中形成 CIC 原位 IC: 游离抗体 - 固定抗原 炎症细胞 : 单核巨嗜，中性粒， 嗜酸粒，血小板 肾小球固有细胞 （系膜，内皮，上皮 ） 炎症介质

临床表现 一、蛋白尿 正常人 < mg/d ，阴性 病人 > mg/d ，阳性，称为蛋白尿 大量蛋白尿： > 3.5 g/d

肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞，基底膜， 脏层上皮细胞 ( 足细胞 ) 分子屏障 电荷屏障

二、血尿  3 个 RBC/ 高倍视野，（镜下）血尿  1L 尿含 1mL 血，肉眼血尿  特点：无痛，全程  分类：单纯性血尿； 伴蛋白尿，管型尿（ RBC 管型）  相差显微镜（变形 RBC ）  尿 RBC 容积分布曲线（非对称，体积小）  机理：断裂基底膜挤出；肾小管各段不同渗透压 和 PH 作用 临床表现

三、水肿 基本病生改变：水钠潴留 分类 肾病性水肿： 大量蛋白尿 血浆蛋白低 胶体渗透压降低 水分从血管进入组织间隙 肾炎性水肿： 小球滤过下降 小管吸收正常 球 - 管失衡 临床表现

四、高血压 1 ）钠、水潴留－血容量增加 2 ）肾素分泌增多－血管收缩 3 ）肾内降压物质分泌减少－血管扩张减少 五、肾功能损害 急性，慢性 临床表现

临床分型 1. 急性肾小球肾炎 2. 急进性肾小球肾炎 3. 慢性肾小球肾炎 4. 隐匿性肾小球肾炎 5. 肾病综合征

急性肾小球肾炎 定义：起病急，以急性肾炎综合症为临床表现，患 者出现血尿，蛋白尿，水肿，高血压，可伴一过 性氮质血症。 病因： - 溶血链球菌 “ 致肾炎菌株 ” ，呼吸道或皮肤 感染 发病机制：细菌的致病抗原形成循环 IC 或原位 IC ， 激活补体，吸引炎细胞浸润，刺激内皮及系膜细 胞增生。

病理： 1. 内皮细胞及系膜细 胞增生 2. 免疫病理： IgG 和 C 3 颗粒状沉积于毛 细血管壁和系膜区 3. 电镜：上皮下驼峰 状电子致密物沉积

临床表现 1. 儿童多见 2. 前驱感染 1-3 周后起病 3. 几乎都有血尿，可伴轻、中度蛋白尿 4. 大多数有水肿和高血压，与水钠潴留有关 5. 肾小球滤过率下降导致少尿，轻度氮质血 症 6. 实验室检查： C 3 及总补体下降， 8 周内恢 复正常； ASO 增高

治疗 1. 一般治疗：卧床，低盐 <3g/d 2. 治疗（摘除）感染灶 3. 对症治疗：利尿，降压 4. 透析：重症，内科治疗效果差 预后 绝大多数 1-4 周内好转 少数迁延至一年 极少数转为慢性

急进性肾小球肾炎 定义：以急性肾炎综合症为表现，肾功能急 剧恶化（数周或数月内出现），早期出现 少尿性急性肾衰，病理为新月体性肾炎。 病因： 1. 原发性 2. 继发于全身性疾病（ SLE ） 3. 在其他病理类型基础上形成广泛新月体

I （抗 GBM ）型 II （免疫复合物）型 III （非免疫复合物）型 ANCA （抗中性粒细胞胞浆抗体） IV （抗 GBM+ ， ANAC+ ） V （ ANCA- ） 免疫病理分型

肾小球囊腔内有大新月 体形成，早期为细胞 性，后期为纤维性 I 型： IgG 和 C 3 线状沉 积 II 型： IgG 和 C 3 颗粒状 沉积 III 型： 无或微量 IC

临床表现 急性肾炎综合症 早期出现少尿或无尿 进行性肾功能恶化并发展成尿毒症 实验室检查： I 型有抗 GBM 抗体 + ， II 型血 CIC+ ， III 型 ANCA+ B 超 : 双肾增大

一、强化（挽救）治疗 1 ）血浆置换 主要适用于 I 型， III 型 2 ）甲强龙冲击伴 CTX 治疗 二、替代治疗 透析，肾移植 预后：差 治疗

慢性肾小球肾炎 定义：以蛋白尿，血尿，高血压，水肿为主 要临床表现，病程迁延，病变缓慢进展， 可有不同程度的肾功能减退 临床表现： 1. 蛋白尿，血尿，高血压，水肿（病史 1 年 以上） 2. 尿蛋白 1-3/d ，可见管型 3. 血压升高 4. 肾功能减退（急性加重）

1. 控制血压 限盐： <3g/d 标准 尿蛋白 1g/d BP<125/75mmHg 尿蛋白 <1g/d BP<130/80mmHg 选择延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药： ACEI ， ARB （血管紧张素受体拮抗剂） ACEI ：扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉，降 低肾小球内高压力，高灌注和高滤过，是慢性肾 炎患者控制高血压的首选药物 治疗

2. 限制蛋白和磷的摄入 3. 抗血小板药 4. 糖皮质激素和细胞毒药物 5. 避免加重因素（感染，抗生素） 治疗

隐匿性肾小球肾炎 定义：无症状性血尿或（和）蛋白尿，无水肿，高 血压及肾功能损害。 单纯性蛋白尿：尿蛋白定量 <1g/d ，无血尿。 措施： 1. 定期（ 3-6 个月）检查 2. 保护肾功能 3. 去除感染源（摘除扁桃体） 4. 中医

鉴别诊断（病理确诊） 血尿蛋白尿肾功能实验室其他系统 急性  +  C 3  ， 8 周 内恢复 无 急进性        肺出血 慢性 0  ++ 正常  C 3 不低无 Alport 0  ++ 正常   基因异常耳，眼，家族 史 SLE++ ++++++ 正常  C 3  ，不恢 复 皮疹，关节痛， 血液系统

肾病综合症 定义： 尿蛋白 >3.5g/d 血白蛋白 <30g/L 水肿，血脂升高 综合征诊断不等于最终诊断：年龄，性别， 原发病

病理类型 1. 微小病变：肾小球脏层上皮细胞足突广泛 融合，无电子致密物，免疫荧光阴性 血尿少，激素治疗敏感，易复发 2. 系膜增生性肾炎：系膜细胞及基质弥漫增 生， IgA 或非 IgA 型 血尿明显，

3. 系膜毛细血管性肾炎：系膜细胞及基质重 度增生，插入到内皮细胞与基膜间，形成 双轨 血尿明显，早期出现高血压及贫血， C 3 持续 降低，治疗反应差。 4. 膜性肾病：基底膜增厚 极易出现血栓栓塞，部分可自行缓解 病理类型

5. 局灶节段性肾小球硬化（ FSGS ）：节段性硬化 （系膜基质增多，毛细血管塌陷） 血尿明显，早期有肾功能减退，高血压及小管功能 障碍，疗效差。 并发症 感染，血栓及栓塞，急性肾功能衰竭，蛋白质及脂 肪代谢紊乱 与继发性 NS 鉴别 紫癜， SLE,DM ，淀粉样变，骨髓瘤 病理类型及并发症

1. 扩容利尿：晶体, 胶体 ; 口服, 静脉利尿。 2. 糖皮质激素： 1mg/kg/d×8-12 周；每 2- 3 周减原量的 10 ％， 10-15mg 维持半年 -1 年。 3. 其他免疫抑制剂： CTX, CsA(cyclosporine),Tac(Tacrolimus,FK 506),MMF, 等。 治疗总原则

IgA 肾病 又称 Berger 病，我国最常见的原发性肾小球 肾炎病理类型 病理：系膜增生， IgA 沉积为主 Lee, Haan, 牛津分型 (MEST) 。 临床：无症状血尿伴或不伴蛋白尿 特点：前驱感染时间短，血 IgA 可增高，混 合性血尿，腰酸痛明显 治疗和预后：差异很大

继发性肾小球疾病 由其他系统的原发病引起的肾小球损害为 主的肾脏疾病 1 ）狼疮性肾炎 (LN) 2 ）糖尿病肾病 (DN) 3 ）多发性骨髓瘤所致肾病 (MM-N) ……

系统性红斑狼疮 1. 系统疾病，诊断标准 （ 1997 年美国风湿病学 会修订标准， 4/11 ） 2. 有无肾脏累及是决定病人长期预后的重要因素 3. 高发人群：育龄期女性（ 13 ： 1 （ 岁） -4 ： 1 （ 岁）），但男性一旦发病，往往更重 4. 临床表现：蛋白尿往往明显， 1/4 SLE 患者有 NS 范围蛋白尿，一半的 LN 患者表现为大量蛋白 尿

LN 病理分型（ ISN/RPS 2003 ） 1. 轻微系膜性（光镜正常，荧光或电镜显示 IC 存在） 2. 系膜增生性（光镜下即可见） 3. 局灶性（受累肾小球少于 50% ） 4. 弥漫性（受累肾小球大于或等于 50% ） 5. 膜性（基底膜弥漫增厚） 6. 严重硬化性（超过 90% 的肾小球硬化）

Typical pathological chang

1. 激素 2. 免疫抑制剂： CTX,MMF,AZA,CSA,FK506, 雷公藤 3. 诱导期（ 4-6 月），维持期（ 6-12 月） 4. 药物的副作用 5. 透析, 血液净化 治疗

糖尿病肾病 1. 西方国家引起 ESRD 的首位病因 2. 我国的发病率逐年增长 3. 是糖尿病全身微血管病变之一 4. 发病隐匿，临床进展呈慢性 5. 发病机制：遗传因素、早期高灌注、高血糖、 高血压等 6. 特征性病理改变：基底膜增厚，系膜基质增多

Typical pathological change

DN 临床分期 1. 肾小球高滤过和肾脏肥大,GFR ↑ 2. 正常白蛋白尿期, 应激后可升高 3. 早期 DN 期（微量白蛋白尿期）： mg/d 4. 临床糖尿病肾病（蛋白尿）期， GFR ↓ 5. 终末期肾衰竭。 GFR<15ml/min

DN 治疗 1. 控制血糖 2. 控制血压 3.RAS 阻断剂 4. 治疗新探索

骨髓瘤相关肾损害 1. 多发性骨髓瘤是最常见的累及肾脏的血 液系统恶性疾病（单克隆浆细胞异常增生） 2. 多系统受累：血液系统，呼吸系统，骨 骼，肾脏 3. 确诊需要依赖骨穿 4. 肾脏损伤的机制：轻链，淀粉样变，高 钙，高尿酸 ( 往往在化疗后 )

M 蛋白

临床表现 1. 血液系统：贫血，血小板减少，骨髓象 改变 ( 浆细胞 >15% 且存在畸形浆细胞 ) 2. 生化异常 : 球蛋白升高，血蛋白电泳出现 M 带，高钙，高尿酸 3. 骨骼异常：多发病理性骨折，扁骨透亮 区， 4. 肾脏损伤：蛋白尿，血尿， ARF, CRF

治疗 血液科, 肾科联合 化疗, 骨质破坏的治疗, 自身造血干细胞移植 透析支持