便 秘 三峡大学医学院中医系 陈良金

一 · 概述 ( 一 ) 定 义 便秘： 大肠传导失常 ， 导致大便秘结不通的病证。  大便秘结，排便周期延长；  周期不长，但粪质干结，排出艰难；  粪质不硬，虽有便意，但便出不畅 病机：大肠传导失常 病位：大肠

（二）、源 流 1 ．《内经》： “ 后不利 ” 、 “ 大便难 ” ， 病机：脾胃受寒，肠中有热； 脏腑：脾、胃、肠 《厥论》： “ 太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利 ” 。 《举痛论》： “ 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦 渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣 ” 。

（二）、源 流 2 ．《金匮要略》： “ 脾约 ” 、 “ 闭 ” 、 “ 阴结 ” 、 “ 阳结 ” 。 病机：寒、热、气滞。 首分阴结、阳结二类。（温下、寒 下）

3 ．《诸病源候论 大便难候》： 五脏不调、阴阳虚实寒热  “ 大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚 实，谓三焦不和则冷热并结故也 ”  “ 邪在肾亦令大便难 ” 、 “ 渴利之家大便 亦难 ” 4 ．《丹溪心法 · 燥结》： 血少，或肠胃受风，涸燥秘涩 （二）、源 流

5 ．《景岳全书》 阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。 6 ．《石室秘录》 肺燥清肃之气不能下行于大肠 （二）、源 流

7 ．沈金鳌《杂病源流犀烛》： 强调肾脏功能失调 8 ．严用和《严氏济生方》： 风秘、气秘、湿秘 寒秘、热秘 9 ．程国彭《医学心悟》： 实闭、虚闭、热闭、冷闭 二、源 流

治疗上：  苦寒泻下：大承气汤  温里通下：大黄附子汤  养阴润下：麻子仁丸  理气通下：厚朴三物汤 （二）、源 流

（三）、范围 功能性便秘、肠道易激综合征、 肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、 内分泌及代谢疾病、肌力减退

二、病 因 病 机 1 ．肠胃积热  素体阳盛  饮酒过多  过食辛辣  过服温药  热病之后，余热留恋  肺热肺燥下移大肠 热毒内盛 胃肠积热, 肠道干涩

病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机 2 ．气机郁滞  忧愁思虑，脾伤气结  抑郁恼怒，肝郁气滞  肺失肃降，腑气不通  久坐少动，气机不利 大肠气机郁滞 传导失职，糟粕内停

3 ．阴亏血少 素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血 辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损 阴虚干涩 血虚不荣 病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机

4 ．阴寒积滞 过服寒凉 外感寒邪 阴寒内盛 凝滞胃肠 病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机

5 ．气虚阳衰 饮食劳倦 素体虚弱 年老体弱 苦寒攻伐 气虚－传导无力 阳衰－失于温煦 病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机

综上所述： 病因：热、气、冷、虚  胃肠积热－－热秘；  气机阻滞－－气秘；  阴寒积滞－－冷秘；  气血阴阳不足－－虚秘。

病位：大肠 涉及脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导失职

三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断  临床特征：  伴随症状：  诱因：  理化检查：

（二）鉴别诊断 便 秘便 秘 积 聚 积 聚 相同点腹部包块 不同点不同点 部位小腹左侧腹部各处 均可 性质索条状形状不定 与排便 的关系 便后消失或减 少 与排便无 关

四、辨 证 论 治 （一）、辨证要点：  干燥坚硬, 伴有肛门灼热, 苔黄厚 — 积热  素体阳虚, 排便艰难, 舌胖苔白滑 — 阴寒  粪质不甚干结, 排便不畅 — 气滞  粪质不干, 便下无力, 或欲便不出, 舌淡少苔 — 气虚  粪便干燥, 排出艰难, 舌红少津无苔 -- 阴（血）虚

（二） · 治疗原则 以 “ 通 ” 为原则，（重在调理大肠气机） 绝非单纯用泻下药。 实则通泻－－清热润肠通便，顺气导滞； 虚则润补－－益气滋阴养血，温通开结。 审证求因，审因论治

（三）、分证论治 实 秘 1 、肠胃积热 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭 兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤 舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺 治法：泻热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸 麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍 土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。

2 ．气机郁滞 实 秘 主症：大便干结，腹中胀满 兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振， 肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤 四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳 实 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰

虚秘 1 ．气虚 主证：有便意，努争乏力，难以排出。 兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、 懒言。 舌象：淡胖、齿痕，苔薄白 脉象：细弱 治法：补气健脾，润肠通便 方药：黄芪汤 黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜

2 、血虚便秘 主症：大便干结，难排 兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩， 失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸 软 舌脉：淡、苔白或红少苔 治法：养血润燥，通便 方药：润肠丸 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳

3 、阳虚 主症：大便艰涩，排出困难 兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、 小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸 冷 舌脉：淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。 治法：温阳通便 方药：济川煎 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从； 阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从； 阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。

临床常用中成药：  六味安消胶囊  苁蓉通便口服液  便秘通  通泰胶囊  果导片  开塞露  大黄苏打片  牛黄解毒片

转归预后 转归 便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮 预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 预防与护理措施 ？

病 案 李 ×× 男， 40 岁，工人。 平素喜食辛辣之品。平素大便干结 难解，常三、五日一行。近有十余天 未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处 口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小 便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

病名：便秘 证型：胃肠积热 治法：清热润肠 方剂：脾约麻仁丸加减 方药：枳实、大黄、厚朴、芒硝、沙参、 麻仁、杏仁、白蜜。

病案二 某男， 57 岁，干部。两年来大便 常艰涩难解，数日一行。近巳有一周 未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清 长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见 腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

病名：便秘。 证型：阳虚。 治法：温阳通便。 方剂：济川煎加减。 方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、 硫黄、泽泻、升麻、枳壳。