甲型 H1N1 流感诊疗方案 （ 2009 年第三版） 的制定及临床应用体会 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 曹志新

流行病学 - 传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播， …… 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。  传播途径决定个人防护装备（ PPE ）的配置 普通医用口罩？ N95 口罩？ Mark Loeb; et al.JAMA. published online Oct 1, 2009;(doi: /jama ) Kenneth I. Shine, et al.N Engl J Med /NEJMp  不同的医疗环境更与 PPE 的配置有关 进行易产生气溶胶的医疗操作 （经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查） 时，需要 N95 口罩 Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses.WHO,25 June 2009

流行病学 - 高危人群 CDC. September 8, Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the Season. 下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽 早进行甲型 H1N1 流感病毒核酸检测及其他必要检查。 …… 3. 肥胖者（体重指数 ≥40 危险度高，体重指数在 可能是高危因素）

临床表现 - 轻症患者 通常表现为流感样症状，包括发热、咽 痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸 痛、乏力。 部分病例出现呕吐和 / 或腹泻。 少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无 发热。 体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 ……

国内 1054 例 A/H1N1 患者症状特点 中国人 外国人

国内 1054 例 A/H1N1 患者体征特点 中国人 外国人

重症患者的临床表现呈多样性  国内重症病例特点需进一步总结  提示对 A/H1N1 流感监测的调整 WHO. 10 July Human infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the Season. 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多 脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。

关于甲型 H1N1 流感的诊断标准

“ 诊断标准 ” 的条件  流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例  临床表现 流感样病例（ ILI ）  特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型 A/H1N1 流感  real-time RT-PCR 或 RT-PCR 方法检测 A/H1N1 病毒核酸阳性  分离到 A/H1N1 病毒  双份血清 A/H1N1 病毒的特异性抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高

两类不同的诊断标准  三分类法 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例  两分类 疑似病例 确诊病例 无论采用哪种诊断分类， 依据的条件均为 “ 流行病学 ”“ 临床表现 ”“ 特异性检查 ”

三分类法： 美国 CDC 诊断标准  Confirmed case a person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by one or more of the following tests:  real-time RT-PCR  viral culture  Probable case a person with an influenza-like-illness who is positive for influenza A, but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCR  Suspected case a person who does not meet the confirmed or probable case definition, and is not novel H1N1 test negative, and is/has: a previously healthy person < 65 years hospitalized for ILI OR ILI and resides in a state without confirmed cases, but has traveled to a state or country where there are one or more confirmed or probable cases OR ILI and has an epidemiologic link in the past 7 days to a confirmed case or probable case Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Novel Influenza A (H1N1) Cases.1 June 2009

两分类法： WHO 诊断标准  Confirmed case an individual with laboratory confirmed swine influenza A(H1N1) virus infection by one or more of the following tests  real-time RT-PCR  viral culture  four-fold rise in swine influenza A(H1N1) virus specific neutralizing antibodies  Probable case an individual with an influenza test that is positive for influenza A, but is unsubtypable by reagents used to detect seasonal influenza virus infection OR A individual with a clinically compatible illness or who died of an unexplained acute respiratory illness who is considered to be epidemiologically linked to a probable or confirmed case Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009

我国 “ 诊疗方案 ” 中诊断标准的制定原则  诊断条件的不同组合构成各 “ 病例诊断标准 ”  各 “ 病例诊断标准 ” 与 “ 临床分类处理原则 ” 对应 卫生部《甲型 H1N1 流感诊疗方案（ 2009 年第三版） 》中采用了三分类方式

确诊病例  诊断标准 临床表现 +A/H1N1 病毒特异性检测阳性  临床分类处理原则 在通风条件良好的房间进行隔离 住院病例可多人同室 卫生部《甲型 H1N1 流感诊疗方案（ 2009 年第三版） 》 应尽可能在 “ 确诊病例 ” 的层次上进行临床分类处理， 以利于院内感染的控制和患者的及时治疗

疑似病例  诊断标准 流行病学史 （疫源地或确诊病例接触史） + 临床表现 特异性检查 （仅甲型流感病毒检测阳性 ） + 临床表现  临床分类处理原则 在通风条件良好的房间单独隔离 住院病例须做 A/H1N1 流感病毒特异性检测 卫生部《甲型 H1N1 流感诊疗方案（ 2009 年第三版） 》

临床诊断病例  诊断标准 流行病学史 （ A/H1N1 暴发疫情中的病例） + 临床表现  临床分类处理原则： 与 “ 疑似病例 ” 相同 卫生部《甲型 H1N1 流感诊疗方案（ 2009 年第三版） 》 从严制定 “ 临床诊断病例 ” 标准， 避免纳入过多的 “ 假阳性 ” 病例，干扰疫情判断和防控

 疫情上报与病例诊断间存在矛盾 疑似病例 → 临床诊断病例  可能出现大量 “ 假阳性 ” 疑似病例 → 确定诊断病例  带来巨大的检测量

治疗 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型 H1N1 流 感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 …… 对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不 一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治 疗。

治疗（ 2 ）  糖皮质激素的应用在 “ 方案 ” 中未涉及  WHO. 21 May Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance. Corticosteroids should not be used routinely to treat patients with the new influenza A(H1N1). Low doses of corticosteroids may be considered for patients in septic shock who require vasopressors and have suspected adrenal insufficiency. ……

住院原则 与 出院标准 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症 优先的原则安排住院治疗。 …… 体温正常 3 天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定， 可以出院。 因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型 H1N1 流感病例，在咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸检测转 为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。

“ 诊疗方案 ” 的应用体会  针对 “ 方案 ” 组织学习十分重要  “ 方案 ” 是指导原则，需结合具体情况  与 CDC 密切配合 特异性实验室检测 流行病学资料