母婴护理教研室 母婴护理教研室 张凤云 张凤云 第六单元 妊娠合并症妇女的护理 妊娠合并急性病毒性肝炎

主要内容主要内容 概述 病毒性肝炎与妊娠的相互影响 处理原则 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育

概 述 病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病， 目前已明确的肝炎病毒有 5 种：甲型 (HAV) 、乙型 (HBV) 、丙型 (HCV) 、丁型 (HDV) 及戊型 (HEV) ，以 乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发病率为非孕期的 6 倍，重症肝炎为非孕妇的 66 倍， 严重威胁孕产妇及胎儿的生命安 全。

病毒性肝炎与妊娠的相互影响 1. 妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响 由于孕产妇 特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原有肝 脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，诱发 肝性脑病，对孕产妇健 康危害极大，是我国孕 产妇死亡的主要原因之 一。

病毒性肝炎与妊娠的相互影响 2. 病毒性肝炎对妊娠的影响 肝炎发生在妊娠 早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压 疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成 不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发 DIC ， 威胁孕产妇生命。 病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、 死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病 率增加约 2 倍。通过母婴传播，增加了围生儿感 染的机率。

母婴传播 甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但分娩过程中接 触母血或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎的母婴 传播途径有：①垂直传播： HBV 通过胎盘引起宫内传播； ②产时传播：为主要途径，占 40% ～ 60% ，胎儿通过产道 时接触含 HBsAg 的母血、羊水、阴道分泌物，或子宫收 缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环使胎儿感染； ③产后传播：母乳喂养及接触母亲唾液传播。丙型和丁 型肝炎也存在母婴传播。戊型肝炎目前已有母婴间传播 的病例报告。 病毒性肝炎与妊娠的相互影响

护理评估 （一）健康史 询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半 年内是否有接受输血、注射血制品史等。 （二）身体状况 孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消 化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、 腹胀，伴有肝区痛、乏力、畏寒、发热、皮肤瘙 痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象， 检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。

（三）心理 - 社会状况 孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸 形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离 治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁 闷、情绪低落等表现。 （四）辅助检查 1. 肝功能检查 血清丙氨酸氨基转移酶（ ALT ） 增高、血清胆红素增高 17µmol/L 以上、尿胆红 素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。 护理评估

2. 血清病原学检测 肝炎病毒抗原抗体检测对 明确病原体种类和病情判断有很大帮助。 3. 凝血功能及胎盘功能检查 重症肝炎病人 可有异常。 乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义 HBsAg HBV 感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者 HBsAb 曾感染过 HBV ，已具有免疫力 HBeAg HBV 活动性复制，传染性强 HBeAb 血中 HBV 减少，传染性降低 HBcAb-IgM HBV 在体内复制，见于肝炎急性期 HBcAb-IgG 肝炎恢复期或慢性感染 护理评估

处理原则 肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊 娠期肝炎病人基本相同。 1. 妊娠期 （ 1 ）轻型肝炎：①妊娠早期，积极治疗待病情 稳定后行人工流产术。②妊娠中晚期，注意休 息，积极治疗，加强监护，避免应用可能损伤肝 脏的药物（如雌激素、镇静麻醉药），并预防感 染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。

处理原则 （ 2 ）重型肝炎 保护肝脏，积极预防及治疗肝 性脑病。如改善氨异常代谢，限制蛋白质的摄 入，保持大便通畅，预防 DIC 及肾功能衰竭。妊 娠末期重症肝炎患者，经积极治疗 24h 后以剖宫 产终止妊娠为宜。

处理原则 2. 分娩期 分娩前配好新鲜血液备用；宫口开全 后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程； 防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静脉注 射缩宫素减少产后出血。 3. 产褥期 选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预 防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。

护理诊断 1. 潜在并发症 肝性脑病，产后出血。 2. 营养失调 低于机体需要量 与营养摄入不 足等有关。 3. 有感染的危险 与病毒性肝炎具有传染性及 存在母婴传播有关。 4. 母乳喂养中断 与保护性隔离有关。

护理措施 1. 积极防治并发症 （ 1 ）防治肝性脑病：注意休息和加强营养，遵 医嘱给于各种保肝药物治疗，严格限制蛋白质摄 入，每日应＜ 0.5g/kg ；增加碳水化合物，每日 热量维持 kJ （ 1800kcal ）以上。保持大便 通畅，减少氨及毒素的吸收，遵医嘱口服新霉素 或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素 的产生。及时预防和纠正 DIC 。严密观察有无性 格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的前 驱症状。

护理措施 （ 2 ）防治产后出血 ①产前：遵医嘱给予维生素 K 1 20 ～ 40mg 肌内注射，每日 1 次；查血型及凝血功能，配新 鲜血液、纤维蛋白原或血浆等，以备大出血时急 用。 ②产时：保护产力，防止滞产及产道损伤； 胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。 ③产后：严密观察阴道流血、子宫收缩、 血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时 报告医生并配合处理。

护理措施 2. 改善营养状况 向病人讲解摄取足够营养对身 体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高 蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠 正贫血。 3. 防止感染 （ 1 ）防止交叉感染：肝炎孕产妇检查及分娩宜在 专设的诊室和隔离产房，所用物品、器械应单独 使用，用后及时用过氧乙酸消毒。孕妇在家休养 也应做好隔离，注意用物、排泄物的消毒处理。 对孕早期需终止妊娠者做好严格消毒、手术配合 及隔离护理。

护理措施 （ 2 ）阻断母婴传播： ①乙肝病毒阳性孕妇于妊娠 28 周起每 4 周进 行 1 次乙肝免疫球蛋白（ HBIG ）肌内注射，直 至分娩。 ②分娩期严格消毒隔离制度，防止产程延长、 软产道裂伤、羊水吸入和新生儿产伤。 ③胎儿娩出后，留脐血做血清病原学检查。 ④新生儿隔离 4 周，母血 HBsAg 、 HBeAg 及 抗 -HBc 三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。

护理措施 ⑤新生儿免疫接种：主动免疫为出生后 24h 内注 射乙肝疫苗 30μg ，生后 1 个月、 6 个月再分别注射 10μg ；被动免疫为出生后立即注射 HBIG0.5ml ，生 后 1 个月、 3 个月再各注射 0.16ml ／ kg ；联合免疫为 出生后 6h 内和 1 个月时各肌注 HBIG1ml ，乙肝疫苗 仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率可达 95% 。

护理措施 4. 指导新生儿喂养 目前主张只要新生儿接受免 疫，仅 HBsAg 阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜哺 乳者，应教会产妇及家属人工喂养的知识和技能。 5. 健康指导 ①有病毒性肝炎接触史者，甲肝注射丙种球蛋 白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起预防作用。 ②急性期应卧床休息，以免增加肝脏负担，随 病情好转可适当活动，以不感疲乏为度。

护理措施 ③指导孕妇及家属做好预防隔离，孕妇用过的 物品用过氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。 ④不宜哺乳者应及早退奶，退奶不能用对肝脏 有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外 敷芒硝。 ⑤继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和 营养，促进康复。指导避孕措施，禁用避孕药， 痊愈后至少半年，最好 2 年再生育。

健康教育 加强宣教，孕妇应加强营养，摄入富含蛋 白质、碳水化合物和维生素的食物以增加 抵抗力。 注意个人卫生和饮食卫生，防止病从口入 。勿与肝炎病人接触，有接触者应近期内 注射丙种球蛋白 0.02mg/kg ，以加强机体防 疫能力，乙肝则肌注高效价乙肝免疫球蛋 白方可有效。

健康教育 已患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后 半年、最好 2 年后再妊娠；乙、丙肝炎患者应 在 HBV DNA 或 HCV RNA 转阴后妊娠。 患乙肝产妇所娩新生儿应在产后 1 月、 6 月各 再次行乙肝疫苗注射， 7 月龄时抽血检查乙肝 系列，如表面抗体未产生应就医。 产后母婴应定期至医院随访。