急性白血病

目 录 分类 分类 分类 临床表现 临床表现 临床表现 实验室检查 实验室检查 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗和预后

分 类 急性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病

分 类 急性非淋巴细胞白血病 —— 8 个亚型 急性非淋巴细胞白血病 —— 8 个亚型 1. M 0 —— 急性髓细胞白血病微分化型 2. M 1 —— 急性粒细胞白血病未分化型 M 1 M 1 3. M 2 —— 急性粒细胞白血病部分分化型 M 2 M 2 4. M 3 —— 急性早幼粒细胞白血病 M 3 M 3

分 类 5. M 4 —— 急性粒 - 单核细胞白血病 M 4 M 4 6. M 5 —— 急性单核细胞白血病 M 5 M 5 7. M 6 —— 急性红白血病 M 6 M 6 8. M 7 —— 急性巨核细胞白血病 M 7 M 7

分 类 急性淋巴细胞白血病 —— 分 3 型 急性淋巴细胞白血病 —— 分 3 型 L 1 —— 以小细胞为主 L 1 —— 以小细胞为主 L 1 L 1 L 2 —— 以大细胞为主 L 2 —— 以大细胞为主 L 2 L 2 L 3 —— 以大细胞为主，大小较一 致，国内少见，非洲儿童多见 L 3 —— 以大细胞为主，大小较一 致，国内少见，非洲儿童多见 L 3 L 3

临床表现 贫血 贫血 贫血 发热 发热 发热 出血 出血 出血 器官和组织浸润的表现 器官和组织浸润的表现 器官和组织浸润的表现

贫 血 约 2/3 患者在确诊时有中度贫血 约 2/3 患者在确诊时有中度贫血 某些 AL 在发病前数月甚至数年可先出现难 治性贫血 某些 AL 在发病前数月甚至数年可先出现难 治性贫血 机理： 机理： 1. AL 的白血病克隆能抑制正常多能造血干细 胞以及红系祖细胞 2. 无效性红细胞生成 3. 溶血 4. 其它：急性失血、化疗药物阻碍 DNA 代谢

发 热 半数以上患者以发热起病 半数以上患者以发热起病 可以是低热，也可以是高热 可以是低热，也可以是高热 >38.5 ℃常提示继发感染 >38.5 ℃常提示继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、 肛周炎及肛周脓肿也常见 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、 肛周炎及肛周脓肿也常见 皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎 皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎 胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源 胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源 泌尿系感染时尿路刺激症状不明显 泌尿系感染时尿路刺激症状不明显 早期多由革兰氏阳性菌引起 早期多由革兰氏阳性菌引起 长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见 长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见

发 热 发生感染的机制 发生感染的机制 1. 中性粒细胞数量减少和功能缺陷 2. 免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的 应用可加重免疫紊乱 3. 皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体 的入侵 4. 院内感染：细菌常呈耐药性

出 血 约 1/3 以上患者起病时伴出血倾向 约 1/3 以上患者起病时伴出血倾向 未并发 DIC 而死于出血者占 38 ～ 44% 未并发 DIC 而死于出血者占 38 ～ 44% 并发 DIC 而死于出血者占 20 ～ 25% 并发 DIC 而死于出血者占 20 ～ 25% 可发生各系统出血 可发生各系统出血 严重者可发生颅内出血 严重者可发生颅内出血

出血机制 血小板减少和功能异常：最重要的原因 血小板减少和功能异常：最重要的原因 血管壁损伤 血管壁损伤 凝血障碍：最常见的类型是 DIC 凝血障碍：最常见的类型是 DIC 抗凝物质增多：感染可使出血加重 抗凝物质增多：感染可使出血加重

器官和组织浸润的表现 淋巴结肿大  50%ALL 诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋 巴结肿大  在 ANLL 中以 M4 及 M5 发生淋巴结肿大多见 肝脾肿大  以 ALL 最为显著  表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦

器官和组织浸润的表现 中枢神经系统白血病  急淋最常见  常发生在缓解期，也可发生在活动期  轻者无症状或轻度头痛  重者：脑膜炎表现，但不发热  可引起：压迫和浸润视神经 —— 失明  视网膜浸润 —— 出现盲点  交通性脑积水 —— 头痛、恶心、视力模糊、 眼外展麻痹

器官和组织浸润的表现 骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 眼部：绿色瘤、眼球突出、复视 眼部：绿色瘤、眼球突出、复视 口腔和皮肤：牙龈增生 口腔和皮肤：牙龈增生 睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发 睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发 心脏和呼吸系统 心脏和呼吸系统

实验室检查 血象和骨髓象 血象和骨髓象 血象和骨髓象 细胞化学 细胞化学 细胞化学 免疫学检查 免疫学检查 免疫学检查 染色体和基因改变 染色体和基因改变 染色体和基因改变 粒 - 单系祖细胞半固体培养 粒 - 单系祖细胞半固体培养 血液生化改变 血液生化改变 脑脊液改变 脑脊液改变 脑脊液改变

急性白血病的细胞化学反应 急淋急粒急单 过氧化物 酶 (—) 分化差的原始 细胞 ( — ) ~ （ + ） （ POX ） (—) ~（+）(—) ~（+） 分化好的原始 细胞 （ + ） ~ （ +++ ）

急性白血病的细胞化学反应 糖原反应（+）（+）弥漫性淡红 色 呈淡红色或颗 粒状 （ PAS ）成块或颗 粒状 (—) / （ + ） 非特异性 酯酶 (—) NaF 抑制不 敏感 能被 NaF 抑制 （ NSE ） (—) ~ （ + ）（+）（+） 碱性磷酸 酶 增加减少或 ( — ) 正常或增加

各亚型的免疫学鉴别 1M11M1 2M22M2 3M33M3 4M44M4 5M55M5 6M66M6 7M77M7 13 CD —— 33 CD —— 14 CD 14 — ± —++—— 41 CD 41 ——————+ Ret—————++ Lectoferrin —+—+———

各亚型的免疫学鉴别 2 CD 2 7 CD 7 19 CD 19 HLA- DR 33 CD 33 T++——— B——++—

染色体和基因改变 类型染色体改变基因改变 2M22M2 t(8;21)(q22;q22)AML1/ETO 3M33M3 t(15;17)(q22;q21) PML/RARa,RARa/PML 4 M 4 EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11

染色体和基因改变 类型染色体改变基因改变 5M55M5 t/del(11)(q23)MLL/ENL 3L33L3 t(8;14)(q24;q32) MYC 与 IgH 并列 ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl

脑脊液改变 压力增高 压力增高 白细胞数增多 白细胞数增多 蛋白质增多 蛋白质增多 糖定量减少 糖定量减少 涂片可以找到白血病细胞 涂片可以找到白血病细胞

诊 断 临床表现 临床表现 体征 体征 血象 血象 骨髓象 骨髓象

诊 断 诊断成立后，应进一步分型。

鉴别诊断 全血细胞减少 全血细胞减少 —— 风湿热 —— 再生障碍性贫血 儿童发热、关节肿痛、心动过速 儿童发热、关节肿痛、心动过速

鉴别诊断 骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征 某些感染引起的白细胞异常 某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 急性粒细胞缺乏症恢复期 急性粒细胞缺乏症恢复期

治 疗 一般治疗 一般治疗 一般治疗 化学治疗 化学治疗 化学治疗 中枢神经系统白血病的治疗 中枢神经系统白血病的治疗 中枢神经系统白血病的治疗 睾丸白血病的治疗 睾丸白血病的治疗 骨髓移植 骨髓移植 骨髓移植

一般治疗 防治感染：培养、静脉给药、足量 防治感染：培养、静脉给药、足量 纠正贫血 纠正贫血 控制出血： 控制出血： 使血小板维持在 30×10 9 /L 左右 防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇 防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇 维持营养 维持营养

化学治疗 策略： 策略： 目的 —— 达到完全缓解并延长生存期 目的 —— 达到完全缓解并延长生存期 原则 —— 早治、联合、充分、间歇、分 阶段、个体化 原则 —— 早治、联合、充分、间歇、分 阶段、个体化 应用 —— 每一疗程持续 7 ～ 10 天，间歇 2 周再用第二疗程 应用 —— 每一疗程持续 7 ～ 10 天，间歇 2 周再用第二疗程 诱导缓解阶段 → 完全缓解 → 巩固强化阶 段 4 ～ 6 疗程 → 维持阶段 诱导缓解阶段 → 完全缓解 → 巩固强化阶 段 4 ～ 6 疗程 → 维持阶段 完全缓解

白血病的症状和体征消失 白血病的症状和体征消失 血象： Hb≥100g/L ，中性粒细胞绝对 值 ≥1.5×10 9 /L ，血小板 ≥100×10 9 /L ， 外周血白细胞分类中无白血病细胞 血象： Hb≥100g/L ，中性粒细胞绝对 值 ≥1.5×10 9 /L ，血小板 ≥100×10 9 /L ， 外周血白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象：原粒细胞 + 早幼粒细胞 ≤5% ， 红细胞及巨核细胞系列正常 骨髓象：原粒细胞 + 早幼粒细胞 ≤5% ， 红细胞及巨核细胞系列正常

化学治疗 急淋白血病 急淋白血病 VP 方案（儿童） VP 方案（儿童） VLP 、 VDP 、 VLDP 方案（成人） VLP 、 VDP 、 VLDP 方案（成人） 在缓解前或至少缓解开始时需作中 枢神经系统白血病预防性治疗：甲 氨蝶呤、阿糖胞苷 在缓解前或至少缓解开始时需作中 枢神经系统白血病预防性治疗：甲 氨蝶呤、阿糖胞苷

化学治疗 急非淋白血病 急非淋白血病 诱导缓解方案： DA 、 HOAP 、 HA 方案、维 A 酸、砷制剂 诱导缓解方案： DA 、 HOAP 、 HA 方案、维 A 酸、砷制剂 巩固强化方案：原方案、其他方案 巩固强化方案：原方案、其他方案 毋须长期维持 毋须长期维持

中枢神经系统白血病的防治 为髓外白血病复发的根源 为髓外白血病复发的根源 防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿 糖胞苷 防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿 糖胞苷 可加用地塞米松：防治急性化学性蛛 网膜炎 可加用地塞米松：防治急性化学性蛛 网膜炎 颅部放射线照射和脊髓照射 颅部放射线照射和脊髓照射

骨髓移植 异基因骨髓移植 异基因骨髓移植 儿童标危组急淋白血病可不必采用 儿童标危组急淋白血病可不必采用 其他所有急性白血病都应采用 其他所有急性白血病都应采用 有 HLA 匹配的同胞供髓者 有 HLA 匹配的同胞供髓者 第一次缓解期内进行 第一次缓解期内进行 患者年龄小于 50 岁为宜 患者年龄小于 50 岁为宜

骨髓移植 自身骨髓移植 自身骨髓移植 自体外周血干细胞移植 自体外周血干细胞移植 脐血移植 脐血移植

预 后 总的来说，预后较差。 总的来说，预后较差。 未经治疗的急性白血病患者平均生 存期为 3 个月左右。 未经治疗的急性白血病患者平均生 存期为 3 个月左右。 M3 型经维 A 酸治疗，预后较好。 M3 型经维 A 酸治疗，预后较好。