第五章 肿 瘤
第一节 肿瘤的概念与特性 肿瘤是一大类常见病、多发病，对机体影响最 大的是恶性肿瘤 全世界每年有 700 万人死于恶性肿瘤，我国的 死亡率居第一位者是恶性肿瘤，而且仍有上升 趋势
一、肿瘤的概念 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织 的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控， 导致克隆性异常增生而形成的新生物。常表现 为局部肿块。
肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别
二、肿瘤的一般形态与结构 （一）肿瘤的大体形态 1. 数目：多为一个，也有两个以上。 2. 大小：小至肉眼见不到（早期），大至数 十公斤。与肿瘤的性质、生长时间和发生部 位有一定的关系 3. 形状：球形、分叶状、息肉状、乳头状、 菜花状、囊状、树根状、溃疡状等。
肿瘤基本形态示意图
4. 颜色 多呈灰白色、灰红色， 可因组织起源、血供及继发性 改变等呈现不同颜色 如血管瘤：红色 脂肪瘤：黄色 黑色素痣和黑色素瘤：黑色 继发出血、坏死：呈红色、黄色
脂 肪 瘤脂 肪 瘤
5. 质地 肿瘤的质地主要与肿瘤的种类、肿瘤细 胞与间质的比例等有关。 如，脂肪瘤和血管瘤一般比较软，乳腺纤维腺 瘤较韧，乳腺癌的质地较硬。实质多间质少的 肿瘤一般较软，反之较硬。
（二）肿瘤的组织结构 肿瘤组织可分为实质和间质两个部分。 1. 肿瘤实质：肿瘤细胞的总称，决定肿瘤组织 的来源及良恶性；是肿瘤诊断、分类、命名 的主要依据 2. 肿瘤间质：由宿主来源的结缔组织、血管和 淋巴管等构成，对肿瘤起营养和支持作用。
实质 间质
实质 间质
三、肿瘤的分化 肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某 种正常的相似之处 相似的程度称为肿瘤的分化程度。
3 、分化的级别： 分化程度高或分化好：肿瘤形态与来源的 组织相似 分化程度低或分化差：与来源组织相似性小 未分化：肿瘤缺乏与来源组织的相似性
四、肿瘤的异型性 1 、定义： 肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其来 源的正常细胞或组织存在不同程度的差异，这 种差异称为异型性。 2 、分化与异型性的关系 （ 1 ）分化成熟程度高 — 异型性小 —— 瘤细胞 形态与来源组织相似 —— 良性肿瘤 （ 2 ）分化成熟程度低 —— 异型性大 —— 瘤细胞 形态与来源组织很不相似 —— 恶性肿瘤
（一）肿瘤组织结构的异型性 肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的 差异，称为肿瘤组织结构的异型性。 良性肿瘤有不同程度的结构异型性 恶性肿瘤瘤细胞排列紊乱，失去正常的排列结 构、层次或极向如腺癌，其腺体的大小形状很 不规则，排列较乱，腺上皮细胞层次增多，失 去极性等。
（二）肿瘤细胞的异型性 1 、良性肿瘤细胞异型性小 2 、恶性肿瘤细胞异型性大，表现在 （ 1 ）肿瘤细胞比正常细胞大 （ 2 ）肿瘤细胞的多形性：大小和形态很不一 致，可见瘤巨细胞；核大，核 / 浆比例增高； 核的多形性，大小、形状不一，巨核、 双 核、奇异核，核仁大，数目多；核分裂象增 多，出现病理性核分裂象
1 4～64～6 核∶浆 =1 ∶ 4 ～ ～ 1.2 核∶浆 =1 ∶ 1.1 ～ 1.2
第二节 肿瘤的生长和扩散 一、肿瘤的生长方式 1 ）膨胀性生长 2 ）浸润性生长 3 ）外生性生长
膨胀性生长
外生性生长
浸润性生长
二、肿瘤的扩散 具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发 部位继续生长、蔓延（直接蔓延）而且还可以 通过多种途径扩散至身体其他部位（转移）。 1. 直接蔓延 如晚期子宫颈癌可蔓延到直 肠、膀胱和子宫体等部位。 2. 转移 转移是恶性肿瘤的特征，但并非所 有的恶性肿瘤都会发生转移，如皮肤的基底 细胞癌多在局部造成破坏而几乎不发生转移。
恶性肿瘤主要转移途径有 ： (1) 淋巴道转移 临床上最常见的癌转移淋巴结 是左锁骨上淋巴结（ Virchow 淋巴结），其原 发灶多位于肺和胃肠道。 (2) 血道转移 恶性肿瘤可以通过血道转移累及 许多器官，但最常转移到肺，其次是肝和骨。 (3) 种植性转移 如胃肠道黏液癌侵及浆膜后， 可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官等处 。
三、肿瘤的分级与分期 肿瘤的分级与分期仅用于恶性肿瘤。 一般用三级分级法，Ⅰ级为高分化，属恶性程 度低；Ⅱ级为中分化，属中度恶性；Ⅲ级为低 分化，属恶性程度高。 肿瘤的分期用于评估肿瘤的恶性肿瘤的扩散程 度。 国际上广泛采用 TNM 分期系统。
第三节 肿瘤对机体的影响 一、局部影响 良性肿瘤一般分化较成熟，生长缓慢，无浸润 和转移，故一般对机体的影响相对较小。主要 表现为局部压迫和阻塞症状. 恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏 临近组织器官的结构和功能，可发生转移，因 而对机体的影响较大 。
二、全身影响 良性肿瘤有时可发生继发性改变，亦可对机体 带来程度不同的影响。 恶性肿瘤晚期的患者常见贫血、发热、体重下 降、夜汗、感染和恶病质等全身症状，
第四节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对的界限， 某些肿瘤的组织形态介于两者之间，称为交界 性肿瘤。如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和 粘液性囊腺瘤。 即使是恶性肿瘤其恶性程度亦各不相同 。
第五节 肿瘤的命名和分类 一、肿瘤的命名原则 （一）良性肿瘤的命名 部位＋组织来源＋形态＋瘤 如：喉＋鳞状上皮＋乳头状＋瘤 子宫＋平滑肌＋瘤
（二）恶性肿瘤的命名 来源于上皮组织的 恶性肿瘤称为癌 命名： 部位＋组织来源＋形态＋癌 如：膀胱＋移形上皮＋乳头状＋癌 间叶组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤。 命名： 部位 ＋ 组织来源＋肉瘤 如： 骨股下端＋骨 ＋肉瘤
癌肉瘤： 一个肿瘤既有癌的成分，又有肉瘤 的成分，称为癌肉瘤。 癌症：所有恶性肿瘤的总称
（三）肿瘤的特殊命名 1. 形态类似胚胎时期幼稚组织称为 “ 母细胞瘤 ” ， 如神经母细胞瘤、骨母细胞瘤 2. 采用习惯命名的恶性肿瘤，如白血病 3. 以人的名字命名恶性肿瘤，如尤文肉瘤 4. 在肿瘤的名称前加 “ 恶性 ” 二字恶性肿瘤，如 恶性黑色素瘤 5. 以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞癌
第六节 癌前病变、非典型增生和原位癌 一、癌前病变 具有癌变的潜在可能性的某些良性病变，如 长期存在有可能转变为癌。 二、非典型增生 非典型增生是指细胞增生并出现异型性，但 还不足以诊断为恶性肿瘤的病变。可分为轻、 中、重度三级。
增生程度细胞增生异型程度 结果 轻度 < 上皮 全层 1/3 轻可逆 中度 < 上皮 全层 2/3 轻 可 逆 重度 > 上皮全层 2/3 明显可发展 为癌
三、原位癌 局限于上皮层内的癌，癌组织尚未突破基底膜 向下浸润 常见于鳞状上皮或尿路上皮被覆的部位 也可见于发生鳞状上皮化生的粘膜表面
原位癌 基底膜完整 病理性核分裂
第七节 常见肿瘤举例 一、上皮性肿瘤 （一）上皮组织良性肿瘤 1. 乳头状瘤 由鳞状上皮、移行上皮等被覆上皮发生的良 性肿瘤 肿瘤向表面呈外生性生长，形成指状或乳头 状突起，也可呈菜花状或绒毛状。肿瘤的根 部常有一个蒂与正常组织相连。每一乳头表 面覆盖增生的上皮，乳头的轴心由血管和结 缔组织间质构成。
间 质间 质 实 质实 质
2. 腺瘤 是由腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、 肠道、乳腺、卵巢等处。 黏膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤则 多呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分 界清楚。腺瘤的腺体与其起源腺体结构相似， 常具有一定的分泌功能。
（二）上皮组织恶性肿瘤 1. 鳞状细胞癌 简称鳞癌，常发生在身体原有鳞状上皮覆盖的 部位，如皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、 阴道、阴茎等处。 有些不是由鳞状上皮覆盖部位如支气管、胆囊、 膀胱等，可以在发生鳞状上皮化生的基础上发 生鳞状细胞癌。
高分化鳞状细胞癌 （显示角化珠） 癌巢 角化珠
2. 腺癌 是腺上皮、导管发生的恶性肿瘤，多见于胃 肠、胆囊、子宫体等处。 癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规 则的腺样结构，细胞常不规则地排列成多层， 核大小不一，核分裂象多见
M ：病理性 核分裂 G ：腺腔 高分化腺癌
印戒细胞 粘液池
二、间叶组织肿瘤 （一）良性间叶组织肿瘤 1. 纤维瘤 常见于四肢及躯干的皮下，外观呈结节状，界 限清楚，常有包膜。切面灰白色，编织状，质 地韧。瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编 织，纤维间含有细长的纤维细胞。 2. 脂肪瘤 最常见于背、肩、颈及四肢近端皮下组织。
3. 平滑肌瘤 多见于子宫和胃肠道。瘤组织由形态较一致的 梭形平滑肌细胞构成，瘤细胞形态比较一致， 排列成束状、编织状，核呈长杆状，两端钝圆。 核分裂象少见。 4. 骨瘤 好发于头面骨及颌骨，主要由成熟的骨质组成， 但失去正常骨质的结构和排列方向。
多发性平滑肌瘤
（二）恶性间叶组织肿瘤 1. 纤维肉瘤 2. 脂肪肉瘤 3. 平滑肌肉瘤 4. 骨肉瘤
癌与肉瘤的区别
三、神经外胚叶肿瘤 常见的有神经系统原发肿瘤如胶质瘤（星形 细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤）、脑 膜瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤等。
第八节 肿瘤病因学和发病学 （一）环境致瘤因素 肿瘤是在致瘤因素的作用下产生的。环境中可 能存在许多致瘤因素，有些致瘤因素比较明确， 有些则尚难肯定， 常见的有物理致癌因素、化学物质、病毒等。 还有一些常见肿瘤有家族聚集倾向，可能与多 因素遗传有关。如乳腺癌、胃肠癌等 。
二、肿瘤的发病学 肿瘤形成是细胞生长与增殖的调控以及分化和 凋亡发生严重障碍的结果。 目前认为原癌基因激活和（或）肿瘤抑制基因 失活，引起凋亡调节基因和（或） DNA 修复基 因的改变，继而导致表达水平的异常，使靶细 胞发生转化 常与多个调节因子的基因发生异常有关