凝血因子制品的临床应用 中南大学湘雅医院输血科 李碧娟

概 述  凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固 的物质  凝血三要素：血管、血小板、凝血因子  酸中毒时凝血因子不工作  低体温时血小板不工作

各凝血因子的特点 凝血因子 血浆水平（ mg/ml ） 半衰期 （ h) 最低凝血水平 (%) Ⅰ 2~4× ~120 50~100 Ⅱ ~100 20~30 Ⅴ 10 15~25 15~20 Ⅶ 1 4~6 15~20 Ⅷ ~14 15~20 Ⅸ 4 20~25 15~20 Ⅹ 2 40~60 15~20 Ⅺ 6 40~70 15~20 Ⅻ 40 50~60 0 ⅩⅢ ~200 2~5

凝血过程

凝血途径 内源性凝血途径 外源性凝血途径 表面接触 组织因子 ↓ Ⅻ → Ⅻ a Ⅶ → Ⅶ a ← rF Ⅶ a ↓ Ⅺ → Ⅺ a ↓ Ⅸ → Ⅸ a ↓ Ⅷ → Ⅷ a APTT PT Ⅹ → Ⅹ a ↓ Ⅴ → Ⅴ a ↓ Ⅱ → Ⅱ a （凝血酶） ↓ Ⅰ → Ⅰ a （纤维蛋白 ）

实验室检测指标  外源性凝血状态评估： PT 、 PTA 、 INR  内源性凝血状态评估： APTT 、 CT 、 ACT  共同途径凝血状态评估：上述所有指标 +FIB+TT

凝血因子制品分类  人血源性凝血因子制品  重组凝血因子制品

国内常用的凝血因子制品  新鲜冰冻血浆  普通冰冻血浆  冷沉淀  凝血酶原复合物  纤维蛋白原浓缩剂  Ⅷ因子  Ⅸ因子  rF Ⅶ a 等

凝血因子缺乏  先天性：多为单个凝血因子缺乏 甲型血友病（ F Ⅷ缺乏） 乙型血友病（ F Ⅸ缺乏） 丙型血友病（ F Ⅺ缺乏） 血管性假血友病（ vWF 缺乏）  获得性：常为多种凝血因子缺乏  临床表现：自发性出血 损伤后难以止血

某些罕见的出血性疾病 常染色体隐形遗传的 F Ⅱ, FV, FV+ Ⅷ, FX 缺陷 病等仍然需要依靠血浆或冷沉淀来补充凝血 因子

Ⅷ因子适应症 甲型血友病 DIC 低凝期 肝功能衰竭等

Ⅷ因子输注剂量  轻度至中度出血： 10 ～ 15 IU/kg  较严重出血：首次剂量 15 ～ 25 IU/kg ， 8 ～ 12 小时给予维持剂量 10 ～ 15 IU/kg  大出血：首次剂量 40 IU/kg 体重， 8 ～ 12 小时给予维持剂量 20 ～ 25 IU/kg 。

Ⅸ因子 Ⅸ因子是在肝脏合成的单链糖蛋白，在 F Ⅺ a 及 Ca 2+ 存在下激活转化为 F Ⅸ a ，参与内源性 凝血途径。

Ⅸ因子适应症 血友病 B DIC 等 肝病病人不可使用（缺乏 AT- Ⅲ，导致活化 的 F Ⅸ在体内堆积，导致血栓形成、 DIC ）

Ⅸ因子 半衰期：约为 20h 来源： FFP 、 FP 、重组Ⅸ因子、凝血酶原复合 物等 输注太快导致副作用：发冷、发热、头痛、 呕吐、脸部潮红 输注效果只能达到 50%

凝血酶原复合物 人凝血酶原复合物是由健康人的血浆，经低温乙 醇蛋白分离法，并经病毒灭活处理、冻干制成。 凝血酶原复合物的成分主要有：凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ，以及少量其它血浆蛋白等。

凝血酶原复合物适应症 乙型血友病 DIC 严重肝病 抗凝药物引起的出血等 此外，对已产生凝血因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友 病患者也适用。

凝血酶原复合物 频繁使用导致 F Ⅱ等蓄积而 易形成血栓，使用时应严格 掌握适应症。

Ⅶ因子 Ⅶ因子又称为转变加速因子前体或促凝血酶 原激酶原，在肝脏合成。在组织因子作用下 活化，启动外源性凝血途径

Ⅶ因子适应症 已产生 F Ⅷ或 F Ⅸ抑制物的先天性血友病患者 预计对输注 F Ⅷ或 F Ⅸ具有高记忆应答的先天性 血友病患者 获得性血友病患者 先天性 F Ⅶ缺乏症患者 具有 GP Ⅱ b- Ⅲ a 和 / 或 HLA 抗体和既往或现在 对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者

Ⅶ因子 半衰期： 4-6h 来源： FFP 、 rh Ⅶ因子、 r Ⅶ -FP

纤维蛋白原 纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，在凝血酶作用下水 解成纤维蛋白，并在 F ⅩⅢ作用下交联形成稳 定的不可逆多聚体，从而发挥凝血止血作用。

纤维蛋白原适应症 先天性无或低纤维蛋白血症 继发性纤维蛋白原缺乏 DIC 原发性纤维蛋白溶解症等

纤维蛋白原 2013 年欧洲创伤指南推荐： 创伤病人纤维蛋白原低于 g/L 时，纤维蛋白原首剂量应为 3-4g ，并推荐 早期使用 2g 氨甲环酸，有利于稳定凝块而免受纤溶系统的 干扰 后续的剂量根据纤维蛋白原水平和出血状态实施个体化方 案

纤维蛋白原 血栓性疾病如脑梗、心梗，真性红细胞增 多症及 DIC 高凝期应慎用！

冷沉淀（血浆中的精华）  含有Ⅰ、Ⅷ、 ⅩⅢ、 vWF  含有 Slit 蛋白、纤维结合蛋白  是浓缩的凝血因子  主要用于大出血、 DIC 出血期及低凝期  还用于抗感染治疗  治疗剂量 8 ～ 12U/ 次，必要时连续应用

冷沉淀 甲型血友病补充 F Ⅷ： 轻度出血： 10 ～ 15IU/kg 中度出血： 20 ～ 30IU/kg 重度出血： 40 ～ 50IU/kg 补充纤维蛋白原： 成年人的常规剂量为 8-10 袋 / 次

 补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱  稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能  促进单核巨噬细胞的吞噬功能  补充和调节 Slit2 蛋白分泌，稳定溶酶体膜  稳定内环境 冷沉淀治疗感染的作用机制

病例分析  女， 27 岁，因停经 35+4 周，全身瘙痒、皮肤 黄染并肝功能异常 20 天，发现凝血功能异常 12 小时入院。  输血前四项阴性，乙肝全套阴性，疑妊娠期急 性脂肪肝  入院后立即行剖宫产术，术中出血 400ml ，术 后持续渗血，累计输注红细胞 12U ，血浆 2050ml ，冷沉淀 52U ，血小板 1 治疗量

病例分析  经过上述治疗，伤口出血缓解，但凝血功能 无改善，且出现早期肝性脑病的表现  转感染病科，经查为戊型肝炎，急性重症  戊型肝炎病毒仅在感染妊娠期妇女时易发生 重症肝炎，发生率 20%  经人工肝及系统内科治疗后好转

病例分析  女， 30 岁，停经 62 天，恶心呕吐 7 天，呕吐咖 啡色液体 300ml 。  当地医院为了给患者补充营养，协助止血，给 予血浆 300ml 输注，每天 1 次，连用 3 天  第 3 天输注血浆后突发左上肢无力，左面部麻木 ，言语不清。无发热，血压正常。  MRI 检查示：右侧横窦、上矢状窦血栓形成

病例分析  妊娠期凝血因子增加，血小板功能亢进，内源 性纤溶酶原激活剂水平降低，血液处于高凝状 态  早孕时剧烈呕吐，分娩时大量出汗、失血，血 液粘滞度增加；重度子痫前期血管内皮损伤和 高凝状态；早孕反应胃纳差血液浓缩  神经系统症状需与 TTP 、抗磷脂综合征鉴别  分娩前输注凝血因子制品需格外慎重

病例分析  女， 60 岁。因发热、神智模糊 3 天急症入院  既往无风湿性疾病及血液病病史。  PT30.7s ， APTT86.1s ，纤维蛋白原 0.46g/L ，血小板 8×10 9 /L  立即给予血小板 1 个治疗量输注，病情加重  明确诊断为 TTP  经 LPE 治疗 8 次好转出院

病例分析  对于不明原因的血小板减少及凝血功能障碍 的病人，如果病人没有大出血及 DIC ，必须 在排除了 TTP 的诊断以后方可输注血小板  输血科有把关作用

病例分析  男， 72 岁，因反复皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒入 当地医院治疗，均退黄后出院。有胆囊炎病史 20 余年，诊断为胆汁淤积性肝硬化  本次症状再次发作，并全身多处瘀斑。血常规 示三系减少，血小板为 0  入院后每天输注血小板 1 袋 + 血浆 300ml ，连用 3 天，每次输血后均出现发热反应， Hb 进行性下 降

病例分析  输血科会诊，发现病人从未出现腹痛症状， 腹部平软无压痛，皮肤呈柠檬黄色，无肝掌 及蜘蛛痣。输血科建议全院大会诊，会诊后 诊断： PNH 并发再生障碍性贫血  输血建议：不能输血浆； Hb60g/L ，暂时 不输红细胞；输注洗涤血小板

病例分析  男， 42 岁，因头部胀痛 3 年，加重伴双眼视物 模糊一周入院  实验室检查示 PT36s ， APTT87s ，纤维蛋白原 0.46g/L  血液科总住院会诊：立即输注冷沉淀及纤维蛋 白原  病房教授请教输血科冷沉淀剂量及输注方法

病例分析  输血科医生在内网上查看，发现病人诊断是脑 梗塞， Hb224g/L  立即到病房看病人，发现病人呈多血质貌，皮 肤红紫，睑结膜显著充血，无出血征象。血压 高，肝脾肿大  立即行红细胞去除术，置换液用生理盐水 1500ml+ 血浆 400ml  病情立即缓解

病例分析  男， 54 岁，自幼有受伤后出血不止的病史  父母近亲结婚  腹股沟斜疝，当地医院发现 PT 、 APTT 测不出 ，层层上转  我院发现患者为 V 因子缺乏血友病， V 因子活性 0.2%  血液科、输血科、麻醉科、普外科全院大会诊  准备血浆 6000ml

病例分析  术前放血 500ml 减少容量，输 FFP900ml ， PT20.7s,APTT56s,INR1.66,TEG 正常  局麻下手术，失血 10ml ，术中输 FFP500ml  之后每天监测凝血功能，每天输 FFP300ml, 直至术后第七天  病人完全康复， FFP 总用量 4350ml

病例分析  女， 24 岁，孕 2 产 1 ，本次孕 34 周 +3 ， APTT ＞ 180s  2014 年 2 月分娩一男婴，诊断为血友病  产妇诊断为血友病 C （Ⅺ因子缺乏），这种遗传 病围产期出血风险大，不建议妊娠  国内无Ⅺ因子制品，只能用血浆代替  全院大会诊，相关科室做足了准备工作

病例分析  分娩前输血浆 300ml ， APTT47s, 自然分娩一女 婴，分娩过程中出血 300ml ，分娩后再次输血 浆 300ml ， 2 天后顺利出院  血友病 C 手术出血风险极大，孕妇血液高凝状 态减轻了血友病症状  应根据产妇情况进行个体化输血方案  不能单纯凭实验室结果决定处理方案

病例分析  产妇， 38 岁，孕 4 产 1 流 2 ，本次停经 41 周  催产分娩一活女婴，产时阴道流血 400ml  产后 40 分钟流血＞ 1000ml ，血压 80/ 60  产后 70 分钟流血＞ 2000ml ，血压持续下降，立 即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停， 抢救后继续手术  累计失血＞ 3000ml ，术后一直呼之不应，对光 反射消失，临床死亡

病例分析  术中输血情况：红细胞 19.5U 血浆 700ml 1 个治疗量机采血小板 冷沉淀 6U 纤维蛋白原 1g

病例分析  孕妇输注冷沉淀需极为慎重  大出血产妇冷沉淀的输注极为重要  血浆除了补充凝血因子，还有许多生理性抗凝 物质，用于产科出血 DIC 的抢救需要加大剂量  血小板剂量偏小

结束语  输血科医生一定要深入病房，与病人沟通  医生这个职业像侦探，从蛛丝马迹中探知病 情  病史就像一扇窗，聪明的医生可以从病人的 神态和肢体语言中找到开门的钥匙  学会问，懂得倾听  将临床一线得来的有价值的病史、体查结果 与实验室结果结合起来，指导临床进行科学 有效的输血治疗